اشتباهات فاجعه‌بار در عمل‌های جراحی

در پزشکی اصطلاح «never events» به خطا‌های پزشکی اطلاق می‌شود که هرگز نباید اتفاق بیفتند. اما در واقع آن‌ها بیش از آنچه پزشکان حاضرند قبول کنند اتفاق می‌افتند. در سال ۲۰۱۱، ۲۹ حادثه از این دسته اتفاق افتاد. آن‌ها شامل افتادن بیماران از تخت بیمارستان، روش‌های درمانی اشتباه، جا گذاشتن تجهیزات پزشکی در بدن بیمار یا عمل جراحی اشتباه بیمار به جای یک بیمار دیگر می شدند. در اینجا روی خطا‌های پزشکی تمرکز داریم که در عمل جراحی اتفاق افتاده اند.

دختر ۱۷ ساله‌ای که در عمل پیوند عضو، قلب و ریه اشتباهی دریافت کرد!

در سال ۲۰۰۳، جیسکای ۱۷ ساله بدترین حادثه پزشکی که تا به حال اتفاق افتاده را تجربه کرد. جسیکا ۱۴ ساله بود که والدینش به صورت قاچاقی برای درمان ناراحتی ریه و قلبش، او را به آمریکا بردند. شخص نیکوکاری به نام «مک ماهونی» داستان او را در روزنامه خواند و هزینه درمانش را پرداخت کرد.

جیسکا در سال ۲۰۰۳ تحت عمل جراحی پیوند عضو قرار گرفت. اما این عمل تنها وضعیت او را بدتر کرد، چون پزشکان اشتباهی از اندام‌هایی یک اهداکننده با گروه خونی متفاوت استفاده کردند. گروه خونی اهدا کننده A و گروه خونی جیسکا O بود که ناسازگار هستند. بدن جیسکا اعضا را پس زد و دچار تشنج شد. دو هفته بعد او تحت عمل جراحی دیگری قرار گرفت. این بار اندام‌ها از یک گروه خونی سازگار بودند و اگرچه خوب کار می‌کردند، اما خیلی دیر شده بود چون جسیکا دچار آسیب مغزی جبران ناپذیری شده بود و در نهایت جان خود را از دست داد.

در زمان مرگش، حدود ۲۰۰ نفر به اهدای اعضای ریه-قلب نیاز داشتند. جسیکا در انتهای لیست بود، اما چون وضعیتش وخیم و اضطراری بود، پیوندش زودتر انجام شد. اشتباه پزشکی باعث شد دو قلب و دو ریه هدر شود. همچنین شانس زنده ماندن سایر کسانی که منتظر عضو بودند هم کاهش یافت.

زن ۸۳ ساله به خاطر عفونت تنفسی عمل قلب شد!

کارکنان بیمارستانی در ژوهانسبورگ، آفریقای جنوبی یک اشتباه بزرگ کردند و قلب یک زن ۸۳ ساله را به جای یک بیمار دیگر عمل کردند. این زن ریتا نام داشت و برای درمان عفونت تنفسی خود به بیمارستان رفته بود. ریتا و بیمار دیگری که نیاز به عمل قلب داشت پزشک مشترکی داشتند. پزشک به جراح گفته بود بیمار دیگر را به اتاق جراحی ببرد، اما جراح نام آن‌ها را اشتباه کرد و ریتا را به اتاق عمل برد.

حتی بعد از عمل قلب، با خانواده ریتا تماس گرفتند و گفتند عمل موفقیت آمیز بوده است. جراحان وقتی متوجه اشتباه خود شدند که پزشک ریتا به آن‌ها گفت بیمار را اشتباهی عمل کرده اند. او با خانواده ریتا تماس گرفت تا موضوع را توضیح دهد و عذرخواهی کند. بیمارستان بابت این عمل هزینه‌ای از او دریافت نکرد.

زنی که سینه اش را به خاطر سرطانی که نداشت از دست داد

در آوریل ۲۰۱۵، رودریگز به خاطر یک توده سرطانی بدخیم در سینه چپش تحت عمل جراحی قرار گرفت. سینه بیمار برداشته شد و او خوب بود، حداقل تا زمانی که پزشکان در آزمایش‌های بعد از عمل روی سینه قطع شده متوجه شدند که رودریگز اصلا سرطان نداشته است.

تشخیص اشتباه سرطان در بیمارستانی در رژیم اشغالگر قدس اتفاق افتاد. اما آن‌ها رودریگز را برای عمل به بیمارستانی در منهتن معرفی کردند. اما این بدین معنا نیست که کارکنان بیمارستان مننهتن گناهی ندارند. طبق قوانین هر بیمارستان، کارکنان بیمارستان باید آزمایش‌هایی انجام می‌دادند تا از تشخیص اولیه مطمئن شوند. اما این کار را نکردند و حتی پزشکی که رودریگز را عمل کرد کاغذی را امضا کرد که ادعا می‌کرد این آزمایش‌ها انجام شده است. بعد از عمل جراحی تحت جراحی بازسازی سینه قرار گرفت.

بیماری که مغزش اشتباهی عمل شد

در سال ۲۰۱۸، بیمارستانی در کنیا مغز یک  بیمار را به جای یک نفر دیگر عمل جراحی کرد. هر دو مرد بیهوش به بیمارستان آورده شده و در یک بخش نگهداری می‌شدند.

بیماری که نیاز به عمل جراحی داشت یک لخته خون در مغزش بود در حالی که بیمار دیگر فقط سرش ورم کرده بود. جراحان اشتباها بیماری که سر متورم داشت را به اتاق جراحی بردند. اما متوجه اشتباه خود نشدند تا دو ساعت بعد از جراحی که لخته خون را در مغز پیدا نکردند. مسئولان بیمارستان، جراح اعصاب، متخصص بیهوشی و دو پرستاری که در جراحی نقش داشتند را تعلیق کردند. از قضا بیماری که نیاز به جراحی داشت هم دیگر نیازی نداشت، چون حالش بهتر شده بود.

پیرزنی که بعد از عمل مغز به جای جابجایی فک جانش را از دست داد!

کارکنان بیمارستانی در میشیگان به اشتباه مغز یک زن ۸۱ ساله به نام ناویار را عمل جراحی کردند. این زن بعد از عمل بیهوش شد و ۶۰ روز بعد درگذشت. ناویار در سال ۲۰۱۲ برای جابجایی فک به این بیمارستان مراجعه کرده بود. تصور می‌شد این درمان ساده باشد تا اینکه سی‌تی‌اسکن نشان داد مغزش خونریزی دارد. در واقع این اسکن متعلق به بیمار دیگری بود، اما کارکنان بیمارستان متوجه نشدند و فورا برای جراحی اضطراری او برنامه ریزی کردند.

دراتاق عمل، چهار سوراخ روی سر ناویار ایجاد و قسمت راست جمجمه اش را باز کردند. پزشکان زمانی متوجه اشتباهشان شدند که هیچ نشانه‌ای از خونریزی مغزی پیدا نکردند. آن‌ها به خانواده ناویار درباره این خطای پزشکی توضیح دادند، اما از شدت آن نگفتند.  ناویار بعد از عمل هرگز دوباره به هوش نیامد و فقط ۶۰ روز زنده ماند. ۲۱ میلیون دلار به خانواده او دیه داده شد.

پزشکی که پای یک بیمار را اشتباهی و انگشت بیمار دیگر را بی اجازه قطع کرد!

در سال ۱۹۹۵دکتر رولاندو سانچز به اشتباه پای سالم ویلی کینگ ۵۲ ساله را به جای پای بیمارش قطع کرد. سانچز وقتی متوجه اشتباهش شد که پرستار در حال دیدن پرونده بیمار شروع به گریه کرد.

سانچز مسئولیت این اشتباه را به عهده نگرفت و سایر کادر اتاق عمل را مقصر دانست. تخته سیاه اتاق عمل به پای اشتباه برای قطع شدن اشاره کرده بود. همچنین قبل از ورود دکتر پای اشتباه برای جراحی آماده شده بود. سانچز اضافه کرد که متوجه نشده که پای اشتباه را می‌برد، چون آن پا هم بیمار بوده و شاید بعدا نیاز به قطع شدن داشته است. مجوز دکتر سانچز در سال ۱۱۹۵ به تعلیق درآمد؛ بعد از عمل دومش که بدون اجازه بیمار انگشت پای او را قطع کردد. سانچز ادعا می‌کند برای پیشگیری از گسترش عفونت مجبور شده انگشت او را قطع کند.

بیماری که کلیه سالمش را در عمل جراحی از دست داد که اصلا نیاز نبود!

یک بیمار ناشناس در بیمارستانی در ماساچوست با یک بیمار دیگر اشتباه گرفته شد و یکی از کلیه هایش را از دست داد. سی‌تی‌اسکن نشان داده بود که بیمار واقعی یک غده در کلیه اش دارد که باید جراحی و خارج شود. اما در عوض بیماری که کلیه‌اش سالم بود به اتاق عمل برده شد. این خطا وقتی مشخص شد که آزمایش‌های بعد از عمل جراحی نشان داد کلیه سالم بوده است.

کارکنان بیمارستان به خاطر این حادثه سرزنش شدند چون دقت کافی نداشتند. نام دو بیمار شبیه هم بود، ولی همسن نبودند و کم دقتی کارکنان بیمارستان موجب این اشتباه شد. اگر بیشتر دقت می‌کردند می‌فهمیدند که افراد متفاوتی را عمل می‌کنند.

پسر یک روزه سالم اشتباه عمل فرنولکتومی شد

در بیمارستانی در تنسی یک نوزاد یک روزه تحت عمل جراحی فرنولکتومی قرار گرفت که اصلا نیازی به آن نداشت. دراین عمل جراحی، بافتی که زبان را به کف دهان متصل می‌کند برداشته می‌شود. یک جراح مخصوص برای جراحی نوزاد فرستاده شد و یک پرستار رفت تا نوزاد را از مادرش، جنیفر بگیرد. مادر سوالی نپرسید، چون فکر می‌کرد پسر یک روزه اش را برای چکاپ می‌برند. او زمانی متوجه عمل جراحی شد که پرستار شروع به توضیح دادن درباره مزایای این روش کرد.

جنیفر بررسی کرد که آیا نوزادی که به او داده شده واقعا فرزند خودش است، چون مطمئن بود که نوزادش سالم بوده و نیاز به جراحی نداشته است. پرستار بعدا جزئیات را تایید کرد و فهمید جراحی اشتباهی انجام شده است. پزشک از او عذرخواهی کرد، اما جنیفر از او شکایت کرد.

پزشکی که به جای آپاندیس، رحم زن را درآورد!

در مارس ۲۰۱۵ یک زن ناشناس ساکن انگلستان به بیمارستان رفت و از درد شکم خود شکایت کرد. آزمایش‌ها نشان داد که او آپاندیسیت دارد و نوبت عمل برای برداشتن آپاندیسش در نظر گرفته شد. اما به جای آپاندیس تخمدان و لوله رحم او برداشته شد. جراح مسئول این اشتباه را یک اشتباه کوچک عنوان کرد و مقصر را ضعف بینایی دانست . گفت شباهت آپاتدیس و لوله رحم او را به اشتباه انداخته است.

مسئولان پزشکی انگلستان موافقت نکردند. این سومین جراحی اشتباه این پزشک طی دو سال بود. در سپتامبر ۲۰۱۳ او به جای آپاندیس مقداری از چربی بیمار را برداشت. این بیمار درد شدیدی تحمل کرد تا ماه بعد تحت یک عمل جراحی دیگر قرار گرفت. در یک بیمار دیگر، این پزشک به جای کیست یک ضایع پوستی را برداشت. این پزشک به خاطر اشتباهاتش عذرخواهی کرد، اما از درمان سایر بیماران منع شد.

ترجمه از الهام مظفری