وزارت رفاه نسخه میلیاردی‌ها را معرفی کند

دکتر داریوش طاهرخانی در گفت‌وگو با ایسنا، در این باره گفت: فلسفه وجودی نظام سلامت و نظام بیمه‌ای در کشور، برخورداری شهروندان از خدمات سلامت است؛ بنابراین وجود این دو نظام، قائم به نیاز شهروندان به خدمات سلامت است. در همین راستا اگر پزشکان به عنوان ارائه دهندگان خدمات سلامت وجود نداشته باشند، قطعا نیازی به حضور متولیان نظام سلامت و متولیان نظام بیمه‌ای کشور نخواهد بود.

وی افزود: اخیرا برخی از متولیان نظام بیمه‌ای کشور در رسانه‌ها اخباری را به گونه‌ای منتشر کرده‌اند که گویی ارقامی که مد نظر آنهاست به جیب پزشکان عمومی رفته است. این در حالیست که مجموعه ارایه دهندگان خدمات سلامت بویژه پزشکان، ماه‌ها است که دریافت مطالبات‌شان از سازمان‌های بیمه‌گر به تاخیر افتاده است، اما بیمه‌ها سخنی از آن به میان نمی‌آورند.

طاهرخانی ادامه داد: متولیان نظام بیمه‌ای باید توجه داشته باشند که شهروندان با پرداخت حق بیمه، خدمات سلامت را پیش خرید کرده‌اند؛ بنابراین اگر بیمه‌ها ارقامی را به عنوان سهم خود در ارائه خدمات سلامت می‌پردازند، جزو تکالیف‌شان است و نباید طوری صحبت کنند که گویی کاری اضافه برای شهروندان انجام داده‌اند. اگر متولیان نظام بیمه‌ای طی ماه‌های اخیر توفیقی در پرداخت مطالبات حقه جامعه پزشکی نداشته‌اند، بهتر است اختلافات خود را با متولیان نظام سلامت در صحن دولت حل کنند و با فرافکنی، جامعه پزشکی و بویژه پزشکان عمومی را وجه‌المصالحه تنظیم روابط خود قرار ندهند.

وی در ادامه صحبت‌هایش دستورالعمل‌های شورای عالی بیمه برای تجویز داروها و همچنین درخواست پاراکلینیک از سوی پزشکان عمومی را مورد اشاره قرار داد و افزود: با توجه به دستورالعمل‌های شورای عالی بیمه کشور که اکثریت اعضای آن را نمایندگان سازمان‌های بیمه‌گر تشکیل می‌دهند، پزشکان عمومی در تجویز داروها و درخواست پاراکلینیک‌ها با محدودیت‌هایی مواجه هستند؛ به طوریکه اگر سقف ریالی نسخه دارویی یک پزشک عمومی بیش از ۵۰ هزار تومان شود، این نسخه قبل از ارائه دارو، باید به تایید سازمان‌ بیمه‌گر مربوطه رسد. البته در صورت تایید هم بیمه‌ها حدود ۷۰ درصد این ۵۰ هزار تومان را خواهند پرداخت.

رییس سازمان نظام پزشکی تاکستان ادامه داد: بنابراین با فرض اینکه اگر یک پزشک مبادرت به تجویز بی قید و شرط دارو و مغایر اصول علمی کرده باشد، سازمان‌های بیمه‌گر بسیار زودتر از آنکه آن رقم به ارقام میلیاردی برسد، می‌توانستند آن را رصد کرده و برخوردهای لازم را انجام دهند. از طرف دیگر، بیمه‌ها از سال‌های دور در دفاتر رسیدگی به اسناد پزشکی، کمیته‌های بررسی نسخ را داشته‌اند و همه ماهه نسخ پزشکان را مورد ارزیابی قرار می‌دهند. به این ترتیب اگر نسخ تجویزی اعم از دارو یا خدمات پاراکلینیک مغایر ضوابط علمی باشد، پزشک مربوطه به کمیته مذکور دعوت می‌شود و علاوه بر پرداخت خسارات احتمالی به صندوق بیمه‌ای، نسبت به لغو یا تعلیق قرارداد با وی نیز اقدام می‌شود.

این عضور شورایعالی نظام پزشکی تاکید کرد: در مجموع اگر سازمان‌های بیمه‌گر در دو حوزه مذکور به درستی تکالیف خود را انجام داده باشند، یک پزشک نمی‌تواند ارقام خارج از عرف را به سازمان بیمه‌گر تحمیل کند. نکته قابل تعمق دیگر هم آن است که اگر شهروندی نیاز به یک خدمت داشته باشد، بیمه‌ها نمی‌توانند سهم خود را در قبال آن خدمت پرداخت نکنند و یا اینکه بعد از پرداخت، از آن بعنوان هزینه‌ای که پزشک به بیمه تحمیل کرده، نام برند.

وی گفت: به این ترتیب اگر نسخ پزشک بر اساس اصول علمی و نیاز واقعی بیمار باشد و درخواست‌های پاراکلینیک وی مطابق ضوابط علمی باشد، بیمه‌گر موظف خواهد بود طبق قانون سهم خود را بپردازد. اما اگر پزشکی مخالف اصول علمی عمل کرده و باعث تحمیل هزینه به صندوق بیمه‌ای شده باشد، سوال آن است که چرا امروز به این انحراف رسیده‌اند، مگر در زمان تایید نسخ و در کمیته‌های بررسی، عملکرد پزشکان را ارزیابی نمی‌کنند؟ و اگر در آن دو مبدا به تکالیف‌شان به درستی عمل کرده‌اند، چرا سازمان‌های بیمه گر زمانی که متوجه شدند اقدامات پزشک از استانداردها زاویه پیدا کرده است، ابتدا به ساکن برخورد نکرده و اجازه داده‌اند که هزینه‌های تحمیل شده میلیاردی شود؟

وی ادامه داد: همچنین امروز برخی ضوابطی که بیمه‌ها ایجاد کرده‌اند گاها پزشکان عمومی را در ارائه خدمات دچار مشکل می‌کند. به عنوان مثال اگر یک بیمار در عروق عمقی اندام تحتانی خود دچار انسداد شده باشد و به پزشک عمومی مراجعه کند واین پزشک نتواند تشخیص درست دهد و نهایتا به ایجاد مشکل برای بیمار منجر شود، وی در برابر هیات‌های انتظامی و قضایی باید پاسخگو باشد. از طرف دیگر اگر پزشک برای رسیدن به تشخیص صحیح، سونوگرافی داپلر رنگی از عروق عمقی اندام تحتانی این بیمار را درخواست کند، بیمه‌ها به واسطه آنکه این درخواست توسط پزشک عمومی صورت گرفته، سهم خود را در برابر این خدمت پرداخت نمی‌کنند. موضوعاتی از این قبیل، چالش‌های جدی پزشکان عمومی در رسیدن به تشخیص صحیح است.

این عضو شورای عالی نظام پزشکی افزود: متولیان نظام بیمه‌ای کشور به جای تشویش اذهان عمومی و خدشه‌دار کردن خدمات آحاد جامعه پزشکی، لازم است مشخصات شخص یا اشخاصی که موجب تحمیل هزینه‌های گزاف، غیر استاندارد، خارج از عرف و مغایر اصول علمی به صندوق‌های بیمه‌ای شده‌اند را رسما به سازمان نظام پزشکی اعلام کنند تا این موضوع مورد رسیدگی قرار گیرد و اگر تخلفی نیز صورت گرفته برابر مقررات با آن برخورد شود. در غیر اینصورت لازم است متولیان نظام بیمه‌ای به واسطه این کلی‌گویی خود که هنوز مستندات آن را هم به مراجع ذیصلاح اعلام نکرده‌اند و نشر آن قبل از صدور حکم توسط مرجع صالح، از جامعه پزشکی کشور عذرخواهی کنند.

وی در این باره افزود: لازم به توضیح است که با توجه به تعداد مراجعات به پزشک عمومی و محدودیت‌هایی که شورای عالی بیمه برای این پزشکان در داروهای تجویزی و درخواست‌های پاراکلینیکی ایجاد کرده، بعید است سرجمع هزینه‌های بیماران مراجعه کننده به یک پزشک عمومی به این چنین ارقام میلیاردی برسد. همچنین با توجه به آنکه بیمه‌ها در قبال ویزیت هر بیمار ۷۴۲۰ تومان به پزشک عمومی می‌پردازند (که البته مالیات هم از آن کسر می‌شود)، بنابراین یک پزشک باید روزانه بیش از ۴۰۰۰ بیمار در همه ایام اعم از تعطیل و غیر تعطیل ویزیت کرده باشد تا بتواند طی شش ماه، چنین رقمی از بیمه‌ها دریافت کند و بسیار بعید است که  با تعداد معدود بیمارانش، هزینه‌ای بالغ بر شش میلیارد تومان به نظام سلامت و مجموعه بیمه‌ها تحمیل کند!

عضو شورایعالی نظام پزشکی در پایان صحبت‌هایش تاکید کرد: سازمان نظام پزشکی به حکم قانون یکی از مراجعی است که سازمان‌های بیمه‌گر می‌توانند قبل از آنکه برداشت‌های خود را در رسانه‌ها منتشر کنند، اسناد و مدارکی را که دارند، به این سازمان ارسال کنند تا مورد رسیدگی قرار گیرد. در این مورد اخیر نیز سازمان نظام پزشکی آمادگی دارد تا با دریافت مدارک و مستندات بیمه‌ها اقدامات لازم را انجام دهد.