خرج از جیب بیمار

پیشرفت تکنولوژی باعث شده است که اختلاف بین مارک‌های مختلف تجهیزات پزشکی اندک باشد. از طرفی نبود کد‌های اخلاق حرفه‌ای در تجارت و بدترشدن شرایط اقتصادی و نیز افت اخلاقی جوامع باعث ایجاد رقابت ناسالم بین شرکت‌های فروشنده تجهیزات پزشکی شده است. مواردی مانند آفردادن به پزشکان نتیجه این مجموعه عوامل است. این اتفاق حاصل یک بازاریابی غیراخلاقی از سوی شرکت‌های فروشنده است که با تطمیع پزشکان سعی در فروش وسایل خود دارند.

اگر تطمیع مشتری در تجارت وسایلی مانند اتومبیل که مستقیما با سلامتی افراد در ارتباط نیست، قابل اغماض باشد، این کار در حیطه پزشکی یک جرم آشکار است که متأسفانه از سوی شرکت‌ها به طور وسیعی انجام می‌شود. تطمیع پزشکان ممکن است به شکل‌های مختلف نقدی، جنسی، تخفیف غیرمعقول، سهام، حق مشاوره‌های غیرعادی و سفرهای به ظاهر علمی و... باشد که متأسفانه از سوی شرکت‌ها انجام می‌شود و ممکن است در برخی از کشورها به علت نبود نظارت دستگاه‌های نظارتی، گسترش بیشتری پیدا کند. البته بی‌اطلاعی برخی پزشکان از جرم‌بودن این اقدام و نبود آموزش مناسب اعضا از طریق انجمن‌های علمی یا سازمان‌های نظام پزشکی نیز ممکن است باعث گسترده‌شدن این مشکل شود.

براساس اصول اخلاق پزشکی، انتخاب درمان و وسیله درمانی از سوی پزشک باید در راستای حداکثر سودرسانی (Best interest) به بیمار باشد؛ بنابراین پزشک براساس دانش علمی خود و نیز مشورت با بیمار وسیله‌ای را که برای بیمار مناسب‌تر است، انتخاب می‌کند. درصورتی‌که پزشک در انتخاب وسیله یا روش تشخیصی و درمانی، سود شخصی داشته باشد، ممکن است در تصمیم‌گیری نهایی نفع خود را به نفع بیمار مقدم بدارد. به‌عبارتی تعارض منافع پزشک و بیمار اتفاق می‌افتد.

بر‌اساس‌این شرکت‌ها سعی می‌کنند با ایجاد منافع برای پزشک درمانگر، این توازن را به ‌نفع خود جابه‌جا کنند و در تصمیم‌گیری پزشکان تأثیر بگذارند. یک مطالعه کشوری در آمریکا که در سال ۲۰۰۷ در مجله N Engl J Med منتشر شد، نشان داد که پزشکانی که از شرکت‌ها هدیه دریافت می‌کنند، تمایل بیشتری برای استفاده از محصولات آن شرکت‌ها دارند که ممکن است به طور ناخودآگاه اتفاق افتد.

پزشکان طبق اصول حرفه‌ای خود باید به بیماران متعهد باشند؛ اما شرکت‌ها با ارائه هدایای مختلف به پزشکان سعی در ایجاد تعهد برای پزشکان و تغییر در وفاداری آنها به بیماران می‌کنند. بی‌توجهی و درمان‌نکردن به‌موقع این تخلف می‌تواند باعث گسترده‌شدن این آسیب شده و اعتماد بین بیمار و پزشک را دچار آسیب جدی کند. درحال‌حاضر این پدیده نه‌فقط در حیطه تجهیزات جراحی بلکه در حیطه داروهای گران‌قیمت نیز دیده می‌شود و علاوه بر شرکت‌های تجهیزات پزشکی، شرکت‌های دارویی نیز به طور وسیعی در این حیطه فعالیت می‌کنند.

رشوه‌دادن به پزشکان به صورت نقدی شکل زشت‌تر این ارتباط است؛ اما شکل‌های دیگری نیز وجود دارد که باید مورد توجه قرار گیرد و ماهیتا با رشوه‌دادن تفاوتی ندارد. برخی از شرکت‌های وارد‌کننده تجهیزات پزشکی یا دارویی، گاهی کنفرانس‌های به ظاهر علمی برای پزشکان برگزار می‌کنند که اغلب در کشورهای دیگر برگزار می‌شود و گاهی پزشکان را با بلیت‌های بیزینس کلاس به کشورهای دیگر می‌برند. این کنفرانس‌ها اغلب فاقد اعتبار علمی هستند و یک سمینار سفارشی با هدف تبلیغ وسیله یا داروی مد نظر آن شرکت است.

عمده زمان این سفر برای گردش و تفریح و صرف غذا در رستوران‌های گران‌قیمت می‌گذرد و اصطلاحا بیشتر Luncheon است تا یادگیری و ارتقای دانش! تخمین زده می‌شود در آمریکا سالانه بیش از ۱۲‌ میلیارد دلار از طرف شرکت‌های مختلف هزینه هدیه‌ها و برگزاری کنفرانس‌ها و... می‌شود. از‌آنجایی‌که تمام این هزینه‌ها در فهرست نهایی هزینه‌کرد شرکت‌ها وارد می‌شود و برای تأمین سود شرکت، به قیمت تمام‌شده تجهیزات یا دارو اضافه می‌شود، نهایتا از جیب بیماران پرداخت می‌شود؛ بنابراین اخذ این‌گونه هدایا یا شرکت در چنین مجالس و کنفرانس‌هایی از منظر اصول اخلاق حرفه‌ای پزشکی، غیراخلاقی و از منظر حقوقی در بسیاری از کشور‌ها جرم است.

ذکر یک تجربه شخصی ممکن است موضوع را روشن‌تر کند. من یکی، دو بار از طرف شرکت‌های دارویی برای سفر خارجی دعوت شده‌ام و این دعوت‌ها را رد کرده‌ام. در یکی از موارد وقتی نماینده شرکت گفت که همه این کارها برای کمک علمی است، پیشنهاد کردم که درصورتی‌که شرکت به ارتقای دانش علاقه‌مند است، هزینه آبونمان یک مجله علمی خارجی یا خرید کتاب رفرنس را برای دستیاران پرداخت کند یا هزینه چاپ یک مجله معتبر دانشگاهی را تقبل کند که هزینه آن به‌مراتب کمتر از هزینه سفر خارجی می‌شد؛

اما هیچ‌کدام پذیرفته نشد! (مکاتبات مربوط موجود است و می‌توانم در اختیار روزنامه قرار دهم). حتی خرید کولر برای اتاق انتظار بیماران در بیمارستان دانشگاهی نیز مورد استقبال واقع نشد؛ چون این‌گونه اقدامات تعهدی برای پزشک ایجاد نمی‌کند؛ بنابراین مد نظر شرکت‌های وارد‌کننده نیست!متأسفانه در گزارش آن روزنامه که عمدتا از زبان صاحب یک شرکت وارد‌کننده منتشر شده است، مسئولان اصلی تخلف در جایگاه بی‌گناهانی قرار گرفته‌اند که اظهار می‌دارند «ناچار به پرداخت این مبالغ هستند؛ زیرا اگر به جراحان رشوه ندهند، کالایشان را نمی‌خرند و ورشکست خواهند شد».

ذکر این مطلب توسط صاحب شرکت فوق، به روشنی نشانه نبود کد‌های اخلاقی در فعالیت این شرکت‌ها هست. آیا کسی اجازه دارد برای اینکه فروش بیشتری بکند، عمل خلافی انجام دهد؟ در حقیقت این شرکت‌ها سعی می‌کنند نه برای جلوگیری از ورشکستگی، بلکه برای فروش بیشتر وسایل خود، اقدام غیراخلاقی خود را توجیه کنند.

 درصورتی‌که یک وسیله پزشکی برتری مشخصی نسبت به وسایل دیگر داشته باشد، عدم استفاده از آن تخلف پزشکی محسوب می‌شود. مشکل مورد بحث زمانی پیش می‌آید که اختلاف ثابت‌شده‌ای بین یک وسیله تولیدشده توسط چند شرکت تولید‌کننده نباشد و لذا شرکت‌ها برای رقابت با رقیبان خود اقدام به بازاریابی‌های غیراخلاقی می‌کنند و با ایجاد منافع برای پزشکان سعی در فروش بیشتر محصول خود دارند.

روش‌های برخورد با این مشکل:

این مشکل در کشورهای مختلف مورد توجه انجمن‌های پزشکی قرار گرفته است و برای حل مشکل اقدامات مفیدی انجام شده است که برخی از آنها به شرح زیر است:

۱- تعدیل قیمت: پرداخت‌های هنگفت به پزشکان به وضوح نشانه قیمت‌گذاری نامتعارف این وسایل است که توسط شرکت تولید‌کننده یا شرکت وارد‌کننده صورت می‌گیرد. متأسفانه بسیاری از این واردکننده‌ها مبلغ قابل‌توجهی را نیز به‌عنوان سوبسید از دولت دریافت می‌کنند. کاهش قیمت دارو یا وسایل پزشکی ممکن است باعث شود که پرداخت هرگونه رشوه‌ای برای وارد‌کننده برخلاف صرفه اقتصادی باشد. با توجه به کاهش قیمت وسیله مصرفی، این روش برای بیماران نیز بسیار مناسب است و در راستای حداکثر سودرسانی به بیماران است.

البته در بسیاری از این موارد شرکت اصلی تولید‌کننده قیمت را تعیین کرده و برای دادن رشوه به پزشکان نماینده خود در داخل کشور را راهنمایی می‌کند.

۲- فاش‌سازی پرداخت‌ها: در این روش شرکت‌ها موظف‌اند تمام پرداختی‌های خود را رسما به دولت اعلام کنند تا علاوه بر بیماران، دستگاه‌های نظارتی و مالیاتی نیز از میزان وابستگی و تعهد پزشکان به شرکت‌ها مطلع شوند. در ایالات متحده این اطلاعات در تارنمایOpenPaymentsData.cms.gov بارگذاری می‌شود و به طور مرتب به‌روز می‌شود. در این تارنما بیماران با تایپ اسم پزشک مورد نظر می‌توانند تمام جزئیات دریافتی‌های پزشک مورد نظر خود را از شرکت‌های مختلف و حتی نوع پرداخت‌ها را ببینند. این حق بیماران است که با اطلاع از میزان تعهد پزشکان به شرکت‌های مختلف، پزشک مورد نظر خود را انتخاب کنند. در این روش پزشکانی که تعهدات بیشتری دارند، به تدریج بیماران خود را از دست می‌دهند.

۳- تجمیع کمک‌ها توسط انجمن‌ها و دانشگاه‌ها: تربیت دستیار و انجام برنامه‌های آموزش مداوم باعث گسترش استفاده از روش‌های جدید شده و ممکن است به افزایش استفاده از وسایل و تجهیزات پزشکی منجر شود. لذا شرکت‌ها تمایل دارند از روند آموزش دستیاران پزشکی حمایت کنند. متأسفانه در ایران شرکت‌ها از این روند استقبال نمی‌کنند و ترجیح می‌دهند سود سریع خود را با ارتباط مستقیم با پزشکان تضمین کنند. در بسیاری از دانشگاه‌های جهان ارتباط مستقیم بین پزشک و شرکت‌ها قطع شده است و لذا هرگونه حمایت از روند علمی باید با حمایت از دانشگاه‌ها یا انجمن‌های علمی صورت گیرد و نه ارتباط مستقیم با پزشک.

در این صورت انجمن‌های علمی و دانشگاه‌ها براساس نیاز جامعه (و نه نیاز شرکت) و در راستای اهداف دانشگاه‌ها و انجمن‌ها، برنامه‌های مدونی را تدوین و اجرا می‌کنند و شرکت‌ها کمک‌هایی را به این دانشگاه‌ها یا انجمن‌های علمی انجام می‌دهند. مثلا دانشگاه استانفورد تمام کمک‌های شرکت‌ها را تجمیع کرده و جهت برگزاری برنامه آموزشی خود هزینه می‌کند. اخذ هرگونه وجهی چه به صورت نقدی یا هر شکل دیگر توسط پزشکان یک تخلف آشکار اخلاقی است و لازم است پزشکان نسبت به موضوع آگاهی و توجه کافی داشته باشند. انتظار جامعه از قشر فرهیخته پزشکی این است که تحت‌تأثیر تطمیع شرکت‌های سودجو قرار نگیرند.

همچنین انجمن‌های علمی پزشکی و سازمان نظام پزشکی لازم است دوره‌هایی را برای آموزش و توانمند‌سازی اعضای خود برگزار کنند تا از گرفتارشدن آنها در دام سودجویی شرکت‌ها جلوگیری کنند.  اگر در دهه‌های اول قرن بیستم کشف آنتی‌بیوتیکی مانند پنی‌سیلین می‌توانست تحول بزرگی در پزشکی به وجود آورد، امروزه تحقیقات گسترده و پرهزینه جدید فقط پیشرفت کوچکی را در علم پزشکی ایجاد می‌کنند که گاهي فقط منجر به بهبود اندکی در کیفیت زندگی بیمار می‌شود و سؤال بزرگی را برای پزشک درمانگر باقی می‌گذارد که آیا این تغییر اندک در کیفیت زندگی بیمار، ارزش هزینه‌ای را که بیمار باید پرداخت کند، دارد.

پاسخ‌دادن به این سؤال منوط به این است که پزشک نه تنها از آخرین تحولات علم پزشکی مطلع باشد و تجزیه و تحلیل آماری نتایج منتشرشده را به خوبی بتواند انجام دهد، بلکه باید بتواند از نظر اقتصادی بیمار خود را ارزیابی كند و دانش آنالیز سود و زیان بیمار را نیز داشته باشد تا بیمار را به خوبی راهنمایی کند. چنین طبابتی با انباشت دانش و تجربه در سالیان زیادی به دست می‌آید و با صرف وقت زیادی در مطب یا درمانگاه برای هر بیمار همراه است که در هیچ کجای جهان با ویزیت‌های چنددلاری قابل خریداری نیست. تعرفه‌های بسیار پایین ویزیت پزشکان خود زمینه‌ساز این تخلفات است.

دکتر سیدرسول زکوی