گزارش کمیسیون اصل ۹۰ درباره سقوط هواپیمای تهران-یاسوج/ شرکت آسمان و هواپیمایی کشوری مقصر شناخته شدند

گزارش کمیسیون اصل نود مجلس درخصوص سانحه سقوط هواپیمای ای تی‌آر شرکت هواپیمایی آسمان در مسیر تهران-یاسوج نشان می دهد زنجیره ای از تخلفات در شرکت هواپیمایی آسمان، سازمان هواپیمایی کشوری و شرکت فرودگاه ها باعث این حادثه شده است.

به گزارش تسنیم، گزارش کمیسیون اصل ۹۰ مجلس شورای اسلامی درباره سانحه سقوط هواپیمای ART شرکت هواپیمایی آسمان در مسیر تهران- یاسوج 

گزارش کمیسیون اصل نود

درخصوص بررسی سانحه سقوط هواپیمای ای تی‌آر شرکت هواپیمایی آسمان در مسیر تهران-یاسوج

ماده ۱۰۱ آیین‌نامه داخلی مجلس شورای اسلامی

هیأت رئیسه محترم مجلس شورای اسلامی

سلام علیکم

با احترام، در اجرای قانون نحوه گزارش کمیسیون اصل ۹۰ قانون اساسی مصوب ۳/۹/۱۳۶۶ مجلس شورای اسلامی و ماده ۱۰۱ آئین‌نامه داخلی مجلس شورای اسلامی، به پیوست گزارش «بررسی سانحه سقوط هواپیمای ای تی‌آر شرکت هواپیمایی آسمان در مسیر تهران-یاسوج» که در جلسه عمومی مورخ ۱/۱۱/۱۳۹۸ کمیسیون برای قرائت از تریبون مجلس شورای اسلامی به تصویب رسیده، تقدیم می‌شود.

داود محمدی

رئیس کمیسیون

به: مجلس شورای اسلامی

از: کمیسیون اصل نودم(۹۰) قانون اساسی

موضوع: بررسی سانحه سقوط هواپیمای ای تی‌آر شرکت هواپیمایی آسمان در مسیر تهران-یاسوج

مقدمه:

کمیسیون اصل ۹۰ قانون اساسی بر اساس رسالت قانونی خود مسئول رسیدگی به شکایات از طرز کار قوای سه گانه است. پس از سانحه سقوط هواپیمای «ای تی آر» شرکت هواپیمایی آسمان در نزدیکی شهر یاسوج در تاریخ ۲۹/۱۱/۱۳۹۶ و به دنبال شکایت جمعی از خانواده های داغدار قربانیان این حادثه، پرونده‌ای در این کمیسیون تشکیل گردید. این کمیسیون با بهره‌گیری از کارشناسان خبره صنعت هوایی اعم از خلبانان، مهندسین فنی و مراقبت پرواز، ایمنی و... اقدام به بررسی این سانحه نمود. با تشکیل این پرونده، اسناد و مدارک و اطلاعات زیادی از طریق خانواده قربانیان، مستخدمین شرکت های هواپیمایی و مطلعین به کمیسیون ارسال گردید. همچنین کمیسیون، جلسات متعددی را با نهادهای ذیربط از جمله سازمان هواپیمایی کشوری، شرکت فرودگاه های کشور، دفتر بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری و مرجع قضایی برگزار نمود. بررسی های اولیه نشان داد که نرخ سوانح هوایی در کشور ما بالاتر از میانگین جهانی است. این موضوع کمیسیون را در بررسی و توجه به عوامل ریشه‌ای آن مصمم‌تر نمود. نتیجه اقدامات انجام شده توسط کمیسیون در قالب گزارش زیر تقدیم می شود:

شرح مختصر سانحه یاسوج:

پرواز شماره ۳۷۰۴ شرکت هواپیمایی آسمان از تهران به مقصد یاسوج که با هواپیمای

ATR –72 به علامت ثبت EP-ATS برنامه ریزی شده بود در ساعت ۸:۰۵ صبح یکشنبه مورخ ۲۹/۱۱/۱۳۹۶ از فرودگاه مهرآباد پرواز نمود. این هواپیما پس از اوج گیری، برابر هماهنگی‌های انجام شده با مراقبت پرواز (مرکز کنترل فضای کشور) در مسیر هوایی W144 در ارتفاع ۲۱۰۰۰ پایی به سمت یاسوج ادامه مسیر می‌دهد. با نزدیک شدن به یاسوج در ساعت ۰۹:۲۲:۲۳ خلبان از مراقبت پرواز درخواست کاهش ارتفاع به ۱۷۰۰۰ پایی می نماید و متعاقب آن هواپیما از ارتفاع ۲۱۰۰۰ پا ابتدا به ارتفاع ۱۷۰۰۰ پا و سپس به ارتفاع ۱۵۰۰۰ پا کاهش ارتفاع می دهد. هنگام کاهش ارتفاع در ساعت ۰۹:۲۷:۱۴ زمانی که ارتفاع هواپیما برابر ۱۵۶۹۲ پا بوده، هشدار یخ زدگی در کابین خلبان به صدا درآمده و چراغ مربوطه روشن می‌شود، در نتیجه کرو پروازی سامانه یخ زدایی (De-Icing) هواپیما را روشن می‌نماید. در ساعت ۰۹:۲۹:۴۸ با افزایش دما و برطرف شدن علائم یخ زدگی، سامانه یخ‌زدایی (De-Icing) خاموش می گردد. از ساعت ۰۹:۲۹:۲۹ (یعنی ۱۸ ثانیه قبل از خاموش نمودن سامانه یخ زدایی) سرعت هواپیما شروع به کاهش نموده و همزمان با آن، زاویه حمله (Pitch) هواپیما نیز شروع به افزایش می کند. تلاش کرو پروازی برای افزایش سرعت هواپیما با افزایش قدرت موتور حتی به پیش از حداکثر مقدار لازم برای آن شرایط پرواز و استفاده از قدرت اضطراری حداکثر (MCT)، مشکل را برطرف نمی کند و زاویه Pitch هواپیما مستمراً افزایش و کاهش سرعت ادامه می‌یابد. همزمان با کاهش سرعت، ارتفاع هواپیما نیز به صورت ناخواسته کاهش می یابد و نهایتاً در ساعت ۹:۳۱:۱۵ هواپیما وارد یک گردش ناخواسته (un-commanded roll) به سمت راست به مقدار ۶ درجه شده و یک ثانیه بعد سیستم خلبان خودکار (Autopilot) هواپیما غیرفعال و هواپیما با گردش های متوالی به سمت چپ و راست همزمان با کاهش شدید ارتفاع نهایتاً به کوه برخورد می نماید.

در این سانحه متاسفانه همه سرنشینان شامل۶۰ نفر مسافر و ۶ نفر کرو پرواز جان باختند. عدم عملکرد مشخص‌کننده‌ی اضطراری موقعیت هواپیما (ELT)، شناسایی به موقع محل سانحه و انتقال قربانیان را غیرممکن نموده و لذا این کار با وقفه چندروزه صورت می گیرد.

نهادهای بررسی کننده این سانحه:

بررسی سوانح و حوادث هوایی غیرنظامی تابع قوانین و مقررات موضوعه کشور و مقررات و تعهدات بین المللی است. ضمیمه شماره ۱۳ پیمان هواپیمایی کشوری بین المللی موسوم به پیمان شیکاگو ناظر بر الزامات مربوط به چگونگی بررسی سوانح هوایی غیرنظامی است. پیمان شیکاگو در تاریخ ۳۰/۰۴/۱۳۲۸ به تصویب مجلس ایران رسیده است لذا بر اساس ماده ۹ از قانون مدنی در حکم قانون بوده و اجرای آن الزام‌آور است. از طرف دیگر در سال ۱۳۹۰ آئین نامه بررسی سوانح هوایی توسط هیات دولت تصویب و به موقع اجراء گذاشته شده است.

با عنایت به موارد فوق بر اساس الزامات ضمیمه شماره ۱۳ پیمان شیکاگو، مراجع زیر جهت بررسی سوانح هوایی به رسمیت شناخته شده اند:

الف- نهاد مستقل بررسی سانحه:که موظف به بررسی سانحه مطابق با الزامات ضمیمه شماره  ۱۳ پیمان شیکاگو شده است و هدف آن صرفاً پیش گیری از سوانح بعدی است و نتایج آن نباید برای مقصر شناختن و تنبیه مورد استفاده قرار گیرد. این موضوع در ماده ۲ آیین نامه بررسی سوانح و حوادث هوایی غیرنظامی نیز تصریح شده است.

ب- مرجع قضایی: که تابع قوانین قضایی مربوطه بوده و هدف آن شناختن مقصرین احتمالی و مجازات آنها است. در ضمیمه ۱۳ ایکائو، نهاد مستقل بررسی سانحه ملزم به همکاری با مرجع قضایی شده است.

ج- مرجع اداری: که تابع قوانین اداری کشور بوده و هدف آن می تواند شناسایی سوء جریانات و اقدامات اصلاحی و... باشد. در ضمیمه ۱۳ ایکائو، نهاد مستقل بررسی سانحه ملزم به همکاری با این مرجع نیز شده است.

در ارتباط با این الزامات بین المللی ذکر دو نکته قابل تامل است. اولاً در ایران بررسی سوانح هوایی توسط «دفتر بررسی سوانح و حوادث سازمان هواپیمایی کشوری» انجام می گیرد که نهاد مستقلی نیست. ثانیاً طی سالیان گذشته به منظور ایجاد اخلال در بررسی سایر نهادها از جمله مرجع قضایی، مجلس شورای اسلامی و... این چنین وانمود شده است که مرجع انحصاری بررسی سوانح هوایی، سازمان هواپیمایی کشوری است و نهادهای دیگر باید نظر آن مرجع را بپذیرند. بر اساس تصویب نامه مورخ ۲۴/۳/۱۳۹۱ ، ترجمه ضمیمه شماره ۱۳ پیمان به تصویب هیئت وزیران رسیده ولی به دلایل نامعلومی این ترجمه در اختیار عموم نبوده و در سایت سازمان هواپیمایی کشوری در دسترس قرار نگرفته است.

برای روشن شدن موضوع، بخش هایی از الزامات ضمیمه ۱۳ ارائه و تبین می شود.

لزوم استقلال نهاد بررسی سانحه: در بند ۳.۲ از ضمیمه ۱۳ ایکائو[۱] به صراحت عنوان شده است که نهاد بررسی سانحه باید از سازمان هواپیمایی کشوری مستقل باشد.

در سال ۲۰۱۰ میلادی، ایکائو از سازمان هواپیمایی کشوری ایران ممیزی به عمل آورده و عدم استقلال نهاد بررسی سانحه را به عنوان یکی از یافته‌های (Findings) خود اعلام نموده است. کمیسیون اتحادیه اروپا نیز در گزارش سال ۲۰۱۶ میلادی خود درخصوص ممیزی مرتبط با TCO از شرکت‌های ایران ایر، آسمان و سازمان هواپیمایی کشوری موضوع عدم استقلال نهاد بررسی سانحه را مجدد بیان نموده است.

ضرورت جدایی بررسی  مرجع قضایی  و اداری از بررسی نهاد مستقل بررسی سانحه:

در بند ۵.۴.۱[۲] از ضمیمه شماره ۱۳ پیمان شیکاگو به صراحت بیان شده است که بررسی مرجع  قضایی و مرجع اداری باید مستقل از نهاد بررسی سانحه انجام گیرد. در این ضمیمه همچنین استناد به بررسی‌های نهاد مستقل بررسی سانحه را توسط مراجع قضایی منع نموده و بر ضرورت بررسی قضایی با استفاده از متخصصین دیگری که با متخصصین نهاد مستقل بررسی سانحه متفاوت باشند تاکید شده است ولذا قوه مقننه و قضائیه باید بر اساس سایر قوانین موضوعه نسبت به احقاق حق بازماندگان و شناسایی نارسایی‌ها و برطرف نمودن آنها اقدام نماید. طبیعی است قوه قضائیه کشور دارای قوانین مصوب درخصوص تعقیب و مجازات مجرمین در سوانح و حوادث اعم از هوایی، دریایی، ریلی و یا زمینی است. کمیسیون اصل ۹۰ نیز بر اساس قانون در راستای رسیدگی به طرز کار قوای سه گانه در صورت طرح شکایت موظف به بررسی می‌باشد. سازمان بازرسی کل کشور و نهادهای نظارتی دیگر نیز تابع قوانین مربوطه بوده و بر اساس آن  جهت کشف سوءجریانات اقدام به بررسی می نمایند.

اقدامات کمیسیون  اصل ۹۰ درخصوص سانحه یاسوج:

اهم اقدامات این کمیسیون پس از سانحه به شرح زیر می باشد:

مکاتبه با سازمان هواپیمایی کشوری، شرکت هواپیمایی آسمان، شرکت فرودگاه ها و سازمان هواشناسی و درخواست اطلاعات و مستندات لازم برای بررسی

بازدید هیات بازرسی کمیسیون از شرکت هواپیمایی آسمان و برگزاری جلسه با مسئولین آن شرکت

اعزام هیات بازرسی کمیسیون به یاسوج و بازدید از فرودگاه یاسوج و مشاهده اشکالات و نیز حضور در منزل بازماندگان سانحه برای دلجویی و اطلاع از خواسته های آنان

برگزاری جلسه با گروه فرانسوی در سازمان هواپیمایی کشوری

برگزاری جلسات متعدد با حضور وزیر محترم راه و شهرسازی، تیم بررسی سانحه و مسئولین سازمان هواپیمایی کشوری، شرکت هواپیمایی آسمان و همچنین شرکت فرودگاه های کشور

مکاتبه با سازمان بازرسی کل کشور در ارتباط با راستی آزمایی مدارک ارائه شده توسط شرکت فرودگاه های کشور و استعلام درخصوص وضعیت دستگاه های کمک ناوبری فرودگاه یاسوج در روز سانحه و چگونگی وارسی پرواز دستگاه های کمک ناوبری آن فرودگاه

مکاتبه با مدیر فرودگاه یاسوج و درخواست مدارک و پاسخ به سوالات کمیسیون در ۲۴ بند

مکاتبه با وزیر محترم راه و شهر سازی به منظور جلوگیری از انتشار گزارش نهایی دفتر بررسی سانحه در راستای حفظ منافع ملی کشور با توجه به وجود اشکالات و ایرادات کارشناسی اساسی در گزارش مذکور و همچنین عدم بررسی جامع و دقیق پیرامون قصور کارخانه ATR

حضور رئیس و اعضای کمیسیون اصل ۹۰ در محل بازپرسی شعبه ۱۳ کارکنان دولت و برگزاری جلسه با بازپرس پرونده و تبادل نظر درخصوص سانحه

نتایج حاصله از این اقدامات به شرح زیر می باشد:

سازمان هواپیمایی کشوری و شرکت فرودگاه ها برخلاف قانون نحوه اجرای اصل نودم(۹۰) قانون اساسی به تعدادی از سوالات این کمیسیون پاسخ نداده، مدارک درخواستی را ارائه نکرده و در مواردی نیز پاسخ های بی ارتباط و یا ناقص ارائه شده است. 

در جلسات برگزارشده با گروه بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری، پاسخ قانع‌کننده و علمی به سوالات کارشناسی درخصوص سانحه و اشکالات مطروحه درخصوص گزارش صادره‌ی‌ آن دفتر از جمله اینکه به چه دلیلی خلبان مقصر اعلام شده ارائه نگردید.

در جلسه مشترک برگزار شده با مسئولین شرکت فرودگاه ها و مسئولین سازمان هواپیمایی کشوری مدیرعامل وقت آن شرکت درخصوص دلیل عدم عملکرد دستگاه DMEنیز اعلام نمود که این دستگاه HFاست و چون لاین آفسایت بوده نباید کار می کرده در صورتی‌ که این استدلال اشتباه است زیرا اولاً دستگاه DMEاز باند فرکانسی UHFاستفاده می‌نماید (نه HF) و ثانیاً مطابق مکالمات انجام شده بین خلبان و مراقبت پرواز این دستگاه حتی در ارتفاعات بالا نیز کار نمی‌کرده است.

در جلسه برگزارشده با نمایندگان گروه فرانسوی در سازمان هواپیمایی کشوری نماینده آن گروه در پاسخ به سوال کمیسیون اصل۹۰ ،  اثرات باد کوهستان را جزئی توصیف نموده و اعلام نمود این اثرات بوسیله خلبان خودکار (Autopilot) جبران شده است. این در حالی است که دفتر بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری یکی از دلایل اصلی سقوط را باد کوهستان و عدم توان خلبان در مدیریت آن دانسته است.

سازمان هواشناسی کشور در پاسخ به سوالات کمیسیون اصل ۹۰ درخصوص مقدار بادهای عمودی، مقادیر عنوان شده در گزارش سازمان هواپیمایی کشوری را مورد تایید قرار نداده است.

سازمان بازرسی کل کشور در پاسخ به استعلام این کمیسیون درخصوص وضعیت وارسی پرواز دستگاه های کمک ناوبری فرودگاه یاسوج با تشریح مشکلات و ایرادات قانونی مربوط به واگذاری وارسی پرواز به شرکت فرودگاه ها و عدم وجود نظارت عالیه سازمان هواپیمایی کشوری، عدم اجرای دستورالعملی که توسط ۱۰ نفر از متخصصین امر با بیش از ۲۰ سال سابقه فعالیت با هواپیمای فلایت چک تهیه نموده اند، پرداخته و در نهایت عملیاتی نبودن دستگاه DMEفرودگاه یاسوج در روز سانحه و عدم وجود مدارکی دال بر وارسی پروازی این دستگاه کمک ناوبری را اعلام می نماید. در بخش دیگری از نامه مذکور به افزایش زمان وارسی پروازی دستگاه کمک ناوبریNDB از یک سال به دو سال برخلاف توصیه های مندرج در اسناد ایکائو اشاره شده و عنوان شده بر اساس توصیه های اسناد ایکائو این دستگاه می بایست در تاریخ ۲۶ مهرماه ۱۳۹۶ (چهار ماه قبل از سانحه) مورد وارسی پرواز قرار می گرفت که این مهم انجام نشده و بدون هیچ توجیه علمی سازمان هواپیمایی کشوری با تغییر دستورالعمل شماره ۴۴۱۰ زمان بین دو وارسی پروازی را به دو سال افزایش داده است.

سازمان هواپیمایی کشوری و دفتر بررسی سانحه آن سازمان، مدارک و اسناد درخواستی را خصوصاً در ارتباط با اطلاعات جعبه سیاه بصورت ناقص در اختیار کمیسیون قرار داده و در مواردی اطلاعات و اسناد غیرمرتبط را برای کمیسیون ارسال نمودند. این در حالی است که این اطلاعات بطور کامل به همراه  اطلاعات بیش از ۶ ماه پروازهای قبل از سانحه توسط دفتر بررسی سانحه در اختیار کشور خارجی(فرانسه) قرار گرفته بود.

در جلسه مشترک کمیسیون اصل۹۰ با بازپرس محترم شعبه ۱۳ بازپرسی، پس از تبادل اطلاعات در ارتباط با عدم استقلال دفتر بررسی سانحه، این نتیجه حاصل شد که نه تنها اعضای گروه‌های یازده‌گانه بررسی سانحه در نگارش گزارش‌های آن دفتر درخصوص سانحه یاسوج دخالت نداشته‌اند بلکه یا از وجود چنین گزارش هایی بی اطلاع بودند و یا اینکه محتوای آنرا تایید نکرده و آنرا مغایر با گزارش گروه مربوطه  اعلام نمودند.

موضوع دیگری که در بررسی های این کمیسیون مشخص گردید، یکی از مدیران قبلی شرکت آسمان طی حکمی از سوی مدیرکل دفتر بررسی سانحه به عنوان مشاور گروه بررسی سانحه یاسوج انتخاب شده بودند و عجیب اینکه هر دو شبیه سازی پرواز سانحه یاسوج بدون حضور حتی یک خلبان از گروه عملیات (یکی از گروه های یازده‌گانه بررسی سانحه) در خارج از کشور توسط نامبرده انجام شده است. کمیسیون گزارش های شبیه ساز پرواز را نیز مورد بررسی قرار داد. نتایج بررسی ها در این خصوص مبین آن است که اولاً شبیه سازی های انجام شده پیرامون سانحه واجد ایرادات جدی است. ثانیاً با وجود اینکه دستگاه شبیه ساز پروازی (سمیلاتور) مورد استفاده، دارای امکانات ارائه گزارش بصورت ویدیوئی و مکتوب بوده هیچگونه گزارشی از شبیه ساز پروازی (سمیلاتور) ارائه نشده است.

تحلیل علل بروز سانحه:

بررسی‌ها نشان می دهد زنجیره ای از تخلفات در شرکت هواپیمایی آسمان، سازمان هواپیمایی کشوری و شرکت فرودگاه ها باعث بروز این سانحه شده است و سهم کرو پروازی در بروز سانحه ناچیز بوده است.

بررسی‌های دقیق کارشناسی که توسط جمعی از خلبانان و مهندسین کشور و برخی از خلبانانی که در حال حاضر در شرکت‌های معتبر داخلی و همچنین خارج از کشور در حال پرواز هستند انجام گرفت نشان می‌دهد هواپیمای ATRشرکت آسمان به علامت ثبت EP-ATSدر نزدیکی شهر یاسوج دچار یخ‌زدگی شده و سقوط نموده است. عدم تجهیز این‌هواپیما به سامانه تشخیص یخ‌زدگی مبتنی بر پایش کارآیی (Performance) موسوم به APM، باعث شده کرو پروازی به موقع از بروز یخ زدگی مطلع نگردند ولذا نتوانند از شرایط یخ‌زدگی فرار نمایند. دلایل بروز یخ زدگی در گزارش تفصیلی کمیسیون بیان شده است.

اصولاً هواپیمای ATR در مقایسه با هواپیماهای مشابه در برابر پدیده یخ زدگی ضعیف بوده و قبل از سانحه یاسوج، سه سانحه مرگبار مرتبط با یخ زدگی را در کارنامه خود ثبت نموده است. همچنین تاکنون ده‌ها مورد حوادث جدی مرتبط با یخ زدگی دیگر، برای این نوع هواپیما رخ داده که فهرست تعدادی از آنها در پرونده موجود است.

در هواپیمای ATR ممکن است دو نوع یخ زدگی در بال‌ها ایجاد شود. نوع اول یخ زدگی در لبه‌های حمله بال (جلو بال) که این نوع یخ زدگی معمولاً در دماهای خیلی پایین به وقوع می پیوندد. در صورت بروز این نوع یخ زدگی اولاً هشدار شروع یخ زدگی بصورت هشدار صوتی (بوق) و روشن شدن چراغ در کابین به کرو اعلام می‌گردد. ثانیاً کرو پروازی می‌توانند با روشن نمودن سامانه یخ‌زدایی (D-Icing)، یخ ها را برطرف نموده و هواپیما به پرواز خود ادامه دهد. اما نوع دوم یخ‌زدگی که در قسمت عقب بال تشکیل می‌شود معمولاً در دماهای نزدیک به صفر درجه سانتی گراد ایجاد می گردد. این نوع یخ‌زدگی متاسفانه قابل برطرف کردن نیست و بر اساس دستورالعمل کتاب پروازی هواپیما، خلبانان به محض اطلاع از این نوع یخ‌زدگی باید سریعاً از منطقه فرار نمایند. این نوع یخ زدگی صرفاً در هواپیماهایی که به سامانه تشخیص یخ‌زدگی مبتنی بر پایش کارایی (APM) مجهز شده اند، قابل تشخیص بوده و هشدار آن در کابین به کرو داده می شود. سامانه تشخیص یخ معمولی (سامانه تشخیص یخ زدگی در جلو بال) قادر به تشخیص این نوع یخ‌زدگی نیست. هواپیمای ATR سانحه‌دیده شرکت آسمان به دلیل عدم انجام امریه صلاحیت پروازی شماره  AD 2009-0170به این سامانه مجهز نبوده لذا کرو پروازی به موقع از وجود یخ‌زدگی مطلع نشده‌اند.

در کتاب‌های این هواپیما (از جمله کتاب FCOM و کتابCold Weather Operations) اهم اثرات یخ زدگی را به شرح زیر بیان شده است:

کاهش سرعت و عدم توانایی در حفظ سرعت

افزایش زاویه پیچ (Pitch)

کاهش کارایی هواپیما (Performance Degradation)

افزایش سرعت واماندگی (Stall)

چرخش ناخواسته (Un-commended Roll)

غیرفعال شدن خلبان خودکار (Autopilot)

نتایج بررسی های انجام شده درخصوص موارد فوق با استفاده از اطلاعات جعبه سیاه هواپیما و همچنین محتوای گزارش های سازمان هواپیمایی کشوری و گزارش هیأت فرانسوی تمام اثرات مذکور در این سانحه مشاهده شده است. جزئیات بررسی آن در گزارش تفصیلی کمیسیون تشریح شده و اسناد آن در پرونده قابل ملاحظه است.

همانطور که بیان گردید تا سال ۲۰۰۹ میلادی هواپیماهای ATR مجهز به سامانه هشدار یخ‌زدگی مبتنی بر پایش کارآیی (APM) نبودند و نتایج سوانح مرتبط با یخ‌زدگی آژانس ایمنی اتحادیه اروپا (EASA) را بر آن داشت تا با صدور امریه صلاحیت پروازی شماره AD 2009-0170 طراح هواپیما را ملزم به تجهیز هواپیما به سامانه تشخیص یخ زدگی بر اساس پایش کارآیی (APM) نموده و به شرکت‌های هواپیمایی تا سال ۲۰۱۵ فرصت داد تا نسبت به نصب تجهیزات مذکور بر روی هواپیماهای خود اقدام نمایند. با این حال شرکت ATR برخلاف الزامات و تعهدات بین المللی از ارسال این تجهیزات به ایران خودداری می کند. حتی در زمان برجام که بیش از ۱۰ فروند هواپیمای نو ATR توسط کارخانه مذکور در اختیار ایران قرار گرفت متاسفانه تجهیزات مذکور در اختیار شرکت هواپیمایی آسمان قرار نگرفت. این اقدام شرکت ATR برخلاف تعهدات بین المللی صورت گرفته است و ضرورت دارد از طریق مجاری بین‌المللی مورد پیگیری و پیگرد قرار گیرد.

در این ارتباط البته سوء مدیریت و عدم توان مدیریتی شرکت آسمان و سازمان هواپیمایی کشوری نیز مشهود است زیرا آنها حتی از فرصت برجام به نحو مطلوب برای حل این مشکل استفاده نکرده و به مکاتبات قبلی و در سطوح پایین مدیریتی اکتفا نموده اند. سازمان هواپیمایی کشوری درخصوص رفع این مشکل هیچ گونه مکاتبه ای با هواپیمایی کشوری فرانسه انجام نداده و به نحو اثربخشی از طریق وزارت امور خارجه جهت بهره گیری از فرصت برجام استفاده ننموده است.

هواپیمای سانحه دیده شرکت آسمان در یاسوج از سال ۲۰۱۱ تا سال ۲۰۱۷ میلادی زمین گیر بوده و به عنوان انبار قطعات برای سایر هواپیماها مورد استفاده قرار می گرفته است. شرکت آسمان در اوایل سال ۱۳۹۶ تصمیم به بازگرداندن این هواپیما به خط پرواز می گیرد.[۳] شرکت آسمان نباید امریه صلاحیت پروازی به شمارهAD 2009-0170  را بر روی هواپیمای مذکور اعمال می کرد. از طرف دیگر در بخش اظهارنامه برگه تقاضای گواهینامه های قابلیت پرواز (C.of.A) و گواهینامه بازنگری صلاحیت پروازی (فرم ۱۲۶) که به امضای مدیران ارشد فنی شرکت آسمان رسیده است اظهار شده است که همه امریه های صلاحیت پروازی مربوطه این هواپیما انجام شده و امریه انجام نشده ای وجود ندارد. شرکت آسمان با ارائه گزارش و اظهارات غیرواقعی تلاش نموده است که عدم تجهیز هواپیما به سامانه هشدار یخ‌زدگی مبتنی بر پایش کارآیی (APM) را کتمان نماید.

نکته قابل تأمل اینکه گواهینامه قابلیت پرواز (C.of.A) و گواهینامه تداوم صلاحیت پروازی بدون بررسی کارشناسی توسط سازان هواپیمایی کشوری نیز صادر شده است.

بررسی ها نشان می دهد به دلیل ضعف، سهل‌انگاری و عدم انجام وظایف قانونی توسط سازمان هواپیمایی کشوری، استانداردهای ایمنی در شرکت های هواپیمایی به درستی رعایت نمی شود و نرخ  بالای سوانح هوایی در کشور نیز عمدتاً به دلیل همین ضعف ها می باشد و مسئولین سازمان هواپیمایی کشوری به هشدارهای نهادهای نظارتی و قضایی درخصوص ایمنی بی توجه هستند. به عنوان مثال دو ماه قبل از سانحه یاسوج، دادسرای ناحیه ۲۷ جنایی تهران به دنبال رسیدگی به پرونده سوانح مختلف از جمله سانحه سقوط هواپیمای آنتونف ۱۴۰ که منجر به کشته شدن ۴۰ نفر از هموطنان گردید طی نامه مورخ ۲۸/۰۹/۱۳۹۶ درخصوص بروز سانحه جدید به ریاست سازمان هواپیمایی کشوری هشدار می‌دهد. در ارتباط با این هشدار سازمان هواپیمایی کشوری، اقدامی در جهت اصلاح روند ناصحیح انجام نداده است.

در سال ۲۰۱۶ میلادی شرکت هواپیمایی آسمان بدلیل اشکالات اساسی از پرواز به اتحادیه اروپا منع گردید.[۴]

سایر عوامل موثر در سانحه:

علاوه بر آنچه ذکر شد تخلفات دیگری نیز رخ داده است که برخی در بروز این حادثه موثر بوده و برخی حکایت از عدم رعایت استانداردها و ضعف نظارت سازمان هواپیمایی کشوری دارد.

 تخلفات مربوط به قبل از پرواز:

بررسی ها نشان می دهد هواپیمای سانحه دیده در روز پرواز به دلایل زیر مجاز به پرواز نبوده است:

امریه صلاحیت پروازی مربوط به یخ زدگی به شماره  AD 2009-0170بر روی هواپیمای سانحه دیده انجام نشده بود.

معاونت تعمیر و نگهداری شرکت هواپیمایی آسمان با توجه به عدم انجام امریه مذکور، حق ترخیص به خدمت این هواپیما برای پرواز را نداشته است.

با توجه به امضای فرم ۱۲۶ توسط معاون صلاحیت پروازی شرکت هواپیمایی آسمان و تایید اظهارنامه عدم وجود امریه انجام نشده و همچنین حذف امریه به شماره  AD 2009-0170 توسط زیرمجموعه ایشان از فهرست امریه های مربوطه هواپیما و مدیر ایمنی آن شرکت با توجه به بررسی انجام شده از عدم انجام امریه صلاحیت پروازی مذکور مطلع بودند لذا باید از پرواز هواپیما ممانعت به عمل می آوردند.

شب قبل از سانحه یکی از شیشه های کابین خلبان تعویض شده است. برابر کتاب تعمیراتی هواپیما، در بهترین شرایط، هواپیمای مذکور تا بعد از ظهر روز سانحه نباید توسط بخش فنی شرکت آسمان برای پرواز ترخیص می گردید.

ELTهواپیما (هشدار دهنده اضطراری محل سقوط هواپیما) بعد از سانحه عمل نکرده و یا عملکرد آن ضعیف بوده است. لذا محل سانحه به دلیل عدم دریافت سیگنال آن توسط ماهواره شناسایی نشد.

فرودگاه یاسوج می بایست نسبت به درخواست ارتقاء سامانه گزارش هواشناسی و ارتقاء تجهیزات آن فرودگاه اقدام می نمود. در صورتی که اطلاعات پیش بینی هواشناسی منطقه‌ای دقیق به خلبان داده می شد، به احتمال قریب یقین خلبان پرواز را انجام نمی داد.

DMEفرودگاه یاسوج در روز سانحه خراب بوده و این موضوع به نحوه مناسب اطلاع رسانی نشده بود.

افزایش طول باند فعالیت پروازی در فرودگاه یاسوج مدت ها متوقف شده بود. بررسی ها نشان می‌دهد هیچگونه مجوزی برای شروع مجدد فعالیت پروازی این فرودگاه صادر نشده و اصولاً معلوم نیست چه مرجعی مجوز فعالیت پروازی مجدد فرودگاه را صادر نموده است.

خلبان این پرواز به دلیل سن بالای ۶۰ سال و همچنین انجام عمل قلب باز واجد محدودیت بوده است و باید با یک خلبان بدون محدودیت پرواز می نموده نه با یک کمک خلبان.

نکته مهم اینکه برای خلبان این هواپیما گواهینامه های TRE و TRI نیز با وجود محدودیت‌های فوق توسط سازمان صادر شده که خلاف مقررات می باشد.

تخلفات حین پرواز:

در زمان پرواز نیز اشتباهات، تخلفات و بی دقتی هایی صورت گرفته که مربوط به دقایق آخر پرواز بوده و به شرح زیر می باشد.:

گرچه در زمان بلند شدن هواپیما از فرودگاه مهرآباد اطلاعات هواشناسی منعی برای پرواز نداشته ولی با توجه به اطلاعات هواشناسی نهایی که به خلبان داده شده است با توجه به سقف ابر، خلبان نباید اقدام برای نشستن در فرودگاه یاسوج می نمود.

نوار مکالمات مراقبت پرواز در فرودگاه یاسوج و مکالمات کابین هواپیما (CVR) نشان می‌دهد در بحرانی‌ترین شرایط پرواز، معاون فرودگاه یاسوج مبادرت به انجام مکالمات غیرضروری و غیراستاندارد با خلبان می نماید که تمرکز کرو پروازی را در آن شرایط تحت تاثیر قرار می‌دهد.

نقد گزارش های دفتر بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری:

دفتر بررسی سانحه زیرمجموعه سازمان هواپیمایی کشور است و بر خلاف الزامات سازمان بین‌المللی هواپیمایی کشوری (ایکائو) مستقل نمی باشد. از طرف دیگر عملکرد این دفتر در سانحه یاسوج مؤید عدم بی‌طرفی و نقش جانب‌دارانه این دفتر از سازمان هواپیمایی کشوری می باشد.

در اثبات عدم بی طرفی دفتر بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری و ارائه گزارش های خلاف واقع، موارد زیر قابل توجه است:

اعلام مقصر بودن خلبان از همان روزهای اول بعد از سانحه در رسانه های عمومی در حالی که هنوز ابعاد سانحه شناخته نشده بود.

تعجیل در صدور گزارش های اولیه و گزارش های بعدی و تکرار جمله  «اشتباه خلبان»

برابر نتایج حاصله از جلسات با مرجع قضایی از جمله جلسه تشکیل شده در شعبه ۱۳ بازپرسی ناحیه ۲۸ اکثر اعضای گروه های یازده‌گانه بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری اذعان دارند نه تنها در تهیه گزارش های دفتر بررسی سانحه، نقشی نداشته‌اند بلکه محتوای آنرا نیز تایید نمی‌کنند. بنابراین گروه های یازده‌گانه به صورت صوری تشکیل شده و نقشی در تدوین گزارش‌های بررسی سانحه نداشته اند.

در گزارش دفتر بررسی سانحه، اشکالات متعددی وجود دارد که مدیر دفتر بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری در شعبه ۱۳ دادسرا کارکنان دولت به آنها اذعان نمود ولی در گزارش های بعدی تغییری در آنها داده نشده است.

برخی از اطلاعات ارائه شده در گزارش های دفتر بررسی سانحه غیر واقعی است و در موارد مهمی اطلاعات مندرج در گزارش های دفتر بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری مغایر با اطلاعات جعبه سیاه هواپیما است. (به عنوان مثال به سرعت استال، ارتفاع پروازی انتخابی توسط خلبان اشاره می گردد)

با وجود اینکه از مدت ها پیش دفتر بررسی سانحه گزارش نهایی خود را نیز تدوین و صادر نموده است لکن لاشه هواپیما تا اواخر تابستان ۱۳۹۸ به پایین کوه منتقل نشده بود. لازم به ذکر است بررسی لاشه هواپیمای سانحه دیده یکی از اقدامات اصلی در بررسی یک سانحه است که متاسفانه به دلایل نامعلومی نزدیک به دو سال لاشه و قطعات هواپیمای سانحه دیده علی رغم قراردادهای مربوطه در این خصوص، به پایین کوه جهت بررسی اعضای گروه های بررسی سانحه منتقل نشده بود.

نتیجه گیری:

با توجه به بررسی های این کمیسیون، علت اصلی بروز سانحه هواپیمای  ATRشرکت آسمان در اطراف یاسوج، پدیده یخ زدگی هواپیما بوده که به دلیل عدم  انجام امریه صلاحیت پروازی به شماره AD 2009-0170 و نتیجتاً عدم تجهیز هواپیما به سامانه تشخیص یخ زدگی مبتنی بر پایش کارایی (APM)، کرو پروازی به موقع از بروز یخ زدگی مطلع نشده و هشداری به آنها داده نشده است.

عوامل کمکی موثر در بروز این سانحه به ترتیب اهمیت به شرح زیر می باشد:

ضعف نظارتی سازمان هواپیمایی کشوری و صدور گواهینامه های مربوطه بدون بررسی کارشناسی و یا بدون توجه به نظرات کارشناسی و عدم برخورد مناسب با متخلفین.

عملکرد ناصحیح مراقبت پرواز و شرکت فرودگاه ها شامل مکالمات غیراستاندارد و غیرضروری مراقبت پرواز در بحرانی ترین شرایط پرواز با خلبان، خرابی دستگاه DME و ارائه اطلاعات غیرعلمی و ناصحیح در این خصوص به خلبان که از نظر بهم زدن تمرکز کرو پرواز نباید انجام می شد. عدم وجود گزارش پیش بینی هواشناسی در این فرودگاه و استفاده از دستگاه های کمک ناوبری قدیمی و طرح پروازی فرودگاه یاسوج علی رغم نصب دستگاه های جدید کمک ناوبری DVOR در سال ۱۳۹۲ در آن فرودگاه که  تا زمان سانحه راه اندازی نشده بود.

صدور گواهینامه عملیاتی(A.O.C) شرکت آسمان توسط سازمان هواپیمایی کشوری علی‌رغم وجود سه عدد یافته نوع یک و چندین یافته نوع دو.

ضعف آموزش کرو پروازی و اشکالات مرکز آموزش (ATO) شرکت هواپیمایی آسمان بطوریکه گواهینامه آن مرکز چندین ماه تعلیق بوده و در زمان تعلیق، گواهینامه کلاس زمینی و سمیلاتور کمک خلبان هواپیمای سانحه دیده برگزار شده است.

عملکرد کرو پروازی در تشخیص یخ‌زدگی که می‌توان یکی از دلایل اصلی آن را ضعف آموزش‌های آنها دانست.

کارخانه ATR برخلاف تعهدات بین المللی مندرج در پیمان شیکاگو و خصوصاً ضمیمه شماره ۸ آن به بهانه تحریم، تجهیزات مربوط به سامانه پایش کارآیی (APM) را در اختیار شرکت آسمان قرار نداده است که این موضوع باید از طریق مبادی مربوطه مورد پیگیری قرار گیرد.

شرکت هواپیمایی آسمان و سازمان هواپیمایی کشوری از فرصت برجام برای تجهیز هواپیماهای ATR به سامانه پایش کارآیی (APM) استفاده مناسب ننموده اند بطوریکه علی‌رغم ورود چندین فروند هواپیمای ATR نو به کشور، متاسفانه این تجهیزات از کارخانه ATR دریافت نشده است. 

طیف گسترده‌ای از تخلفات عموماً آمرانه و عامدانه جهت کتمان عدم انجام امریه صلاحیت پروازی مربوط به یخ زدگی توسط شرکت آسمان انجام شده است.

نظارت های سازمان هواپیمایی کشوری بر شرکت آسمان ضعیف بوده و گواهینامه های قابلیت پرواز (C.of.A) و گواهینامه بازنگری صلاحیت پروازی هواپیما بر خلاف مقررات مربوطه بدون بررسی کارشناسی صادر شده است.

گزارش های دفتر بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری درخصوص سانحه یاسوج توسط اعضای گروه های یازدگانه تهیه نشده و مورد تایید آنها نمی باشد.

با توجه به ضعف های هواپیمای ATR در مواجهه با یخ زدگی و سوانح متعدد قبلی آن تیم فرانسوی تلاش نموده که ضعف این هواپیما را بپوشاند و دفتر بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری نیز در این کار به آنها کمک نموده و منافع ملی نادیده گرفته شده است.

یکی از تخلفات ریشه‌ای که این کمیسیون در ارتباط با دلیل سانحه یاسوج و نرخ بالای سوانح کشور به آن دست یافت عدم شایسته سالاری و استفاده از افرادی با تخصصص های غیرمرتبط در پست‌های کلیدی صنعت هوایی است.

پیشنهادات:

ضرورت دارد نهاد مستقل بررسی سانحه در کشور تشکیل و بررسی سوانح هوایی از سازمان هواپیمایی کشوری منفک و به این نهاد مستقل واگذار گردد. پیشنهاد می گردد این نهاد مشابه کشورهای پیشرفته مستقل از دولت با تشکیلاتی شبیه به دیوان محاسبات کل کشور و برای بررسی سوانح مختلف هوایی، ریلی، دریایی و جاده ای تشکیل شود.

به منظور حفظ و ارتقاء ایمنی و حفظ استقلال کامل نهاد مذکور، بررسی های قضایی و اداری مطابق الزامات بین المللی ضمیمه شماره ۱۳ پیمان شیکاگو مستقل از نهاد بررسی سانحه انجام شود و قوانین موضوعه متناسب با آن، اصلاح یا تکمیل گردد.

از ریاست محترم قوه قضائیه درخواست می شود تمامی پرونده های مرتبط با سوانح هوایی که در دستگاه قضایی مشمول مرور زمان و یا اطاله دادرسی شده است به سرعت فعال و خارج از نوبت رسیدگی و با افرادی که باعث خروج این پرونده ها از روند بررسی شده اند برخورد گردد. همچنین پرونده های مرتبط با هواپیماهای وارسی پرواز و پرونده های مشابه که دچار اطاله دادرسی شده اند با قید فوریت مورد رسیدگی قرار گیرد.

در ارتباط با پرونده سانحه یاسوج ترتیبی اتخاذ گردد تا اولاً با توجه به مخدوش بودن گزارش‌های دفتر بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری، گزارش نهایی آن توسط نهاد مستقل بررسی سانحه تهیه گردد. ثانیاً بررسی های قضایی به سرعت ادامه یافته و افرادی که فعلاً به عنوان متهمین پرونده‌های سوانح هوایی هستند و در مواردی در بیش از یک پرونده متهم می باشد تا تعیین تکلیف پرونده های آنها به منظور جلوگیری از بروز سوانح بعدی، از پست های مدیریت کنار گذاشته شوند.

پیشنهاد می گردد به منظور حفظ استقلال نهاد نظارتی از بخش اجرایی، واحد وارسی پرواز (Flight Check) که در سال‌های اخیر از سازمان هواپیمایی کشوری منفک و به شرکت فرودگاه‌ها منتقل شده است مجدد به سازمان هواپیمایی کشوری بازگشته و به منظور جلوگیری از به هدر رفتن بیت‌المال، هواپیمای فالکن ۲۰۰۰ سازمان هواپیمایی کشوری که مدت ها است زمین‌گیر می‌باشد تعیین تکلیف شود.

ترتیبی اتخاذ گردد تا با توجه به وجود تعداد زیاد متخصصین و فارغ التحصیلان رشته های مرتبط با صنعت هوایی کشور، از جذب افراد با مدارک غیرمرتبط در این صنعت جداً خودداری شده و به هیچ وجه افرادی که به هر دلیلی با مدارک غیرمرتبط وارد این صنعت شده اند در پست های مدیریتی حساس این صنعت استفاده نشوند.