بررسي منطق حاكم بر طرح تحول سلامت

طرح تحول سلامت از جمله اقدامات دولت یازدهم است که در کنار ایجاد رضایت نسبی برای مراجعان به مراکز بیمارستانی، اماواگرهایی نیز در هماهنگی میان دستگاه‌ها، احساس تولی‌گری در یک وزارتخانه خاص و البته نبود توجه اولیه به منابع و مصارف طرح ایجاد کرده است. علی‌اکبر نیکواقبال، دانشیار دانشکده اقتصاد دانشگاه تهران، در گفت‌وگو با «شرق»، در ارزیابی این طرح از بُعد اقتصادی، نکاتی را مطرح و یادآور شد: «باید ابتدا این نکته را در نظر گرفت که منابع آن از کجا تأمین مي‌شود و آیا این اعتبارات بانکی، دولت را مجبور به پرداخت چنین هزینه‌هایی می‌کند یا از صندوق‌های دیگر در آن استفاده می‌شود».

طرح تحول سلامت به‌شدت وابسته به صندوق‌های بیمه‌گر به‌ویژه صندوق تأمین اجتماعی است. براساس اعلام مدیرعامل سازمان تأمین اجتماعی، حدود ٧٨ درصد هزینه‌های طرح از این طریق تأمین می‌شود. آیا ذی‌نفعان در ابتدای طرح و در منابعی که برای آن باید هزینه می‌شد، لحاظ شده‌اند؟

از آنجا که منابع تأمین بودجه طرح تحول سلامت از صندوق‌های مهمی برداشت شده، نمی‌توان گفت برخی رضایت‌های نسبی در بخش درمان – که آن هم نقدهای جدی حتی میان کادر درمانی مراکز دارد- نتایج مثبتی را برای اقتصاد کشور به همراه داشته است. این بودجه از منابعی برداشته شده که به راه‌اندازی مؤسسات کوچک و راکد کشور ارتباط داشته و ازآنجایی‌که اقتصاد کشور ما با وجود تلاش‌های صورت‌گرفته همچنان با رکود دست‌وپنجه نرم می‌کند، نگرانی‌ها درباره منابع تشدید می‌شود.

درعین‌حال علاوه بر لطمه‌های برداشت بی‌رویه از منابع صندوق‌ها که شرایط شکننده‌ای را تجربه می‌کنند، تزریق بی‌حساب پول به هر نوع طرحی می‌تواند مؤلفه‌های تورم‌زا را دوباره فعال کند.

یعنی شما معتقد هستید منابع این طرح می‌توانست در بخش اقتصادی به کار گرفته شود؟

به‌هرحال بخش درمان، نیاز حیاتی جامعه است. شاید ظاهر این طرح به‌گونه‌ای به نظر برسد که طرح مثمرثمر واقع شده باشد؛ اما در حقیقت با بررسی دقیق آن متوجه اشتباه محاسباتی در این طرح خواهیم شد؛ چراکه هزینه‌ای را متقبل می‌شود که در مقابل آن درآمدی نخواهد بود. در مقابل، سرمایه‌ای هم که از درآمد، اشتغال و رشد اقتصادی ایجاد می‌شد، به شکل غیرحساب‌شده صرف هزینه‌های درمان می‌شود. بله من هم به اهمیت حمایت از بخش بهداشت و درمان واقف هستم و شاید اصل ایجاد تحول در نظام سلامت، ایده درستی باشد؛ اما بدون پشتوانه مالی و از راه دست‌اندازی به منابع دیگر به‌ویژه صندوق‌ها و در رأس آنها صندوق تأمین اجتماعی، ارتباطی مستقیم با رکود اقتصادی ایجاد می‌شود که کاری خطا و نگران‌کننده است.

درواقع اگر طرح با شیب کمتری آغاز می‌شد و هزینه‌های صرف‌شده به بخش تولید، نوکردن خطوط کارخانه‌ها و افزایش اشتغال می‌رفت، افزایش شغل و درآمد در کنار حمایت‌های نسبی در حوزه درمان، رضایت‌مندی بیشتری به‌ویژه در قشر کارگر و کارمند ایجاد می‌کرد. دولت بدهی سنگینی به صندوق تأمین اجتماعی دارد؛ نه‌تنها از تسویه این بدهی خبری نیست، بلکه کارگران هم هر روز نگران ازدست‌دادن منابع صندوق خود هستند. این اصلا پیام خوبی برای دولت، ندارد.

کدام بخش این طرح که از اقدامات خوب دولت یازدهم است، نیازمند اصلاحات است؟

این طرح به تنهایی سیاست بدی نیست؛ ولی در مجموع وقتی به آن می‌نگریم و ارتباطات آن را با سایر بخش‌ها می‌بینیم، درمی‌یابیم که مانند بیابان بی‌آب و علفی است که نتایج عمومی خوبی را در برنخواهد داشت و ما نمی‌توانیم آن را تداوم ببخشیم. فراموشی سیاستی خوب است که بتوان به آن تداوم بخشید و برای تأمین مالی آن باید پشتوانه و حمایت‌های پیشینه در نظر گرفته شده باشد تا بتوان آن را به پیش برد؛ اما اکنون وضعیت اقتصادی ما به‌گونه‌ای نیست که بتوانیم چنین خرج‌هایی انجام دهیم.

در عمل خیلی به‌طور جزئی مشاهده می‌کنیم که خدمات ارائه‌شده به بیمه‌شدگان بالا رفته است و این را نمی‌توان رد کرد؛ اما سؤال اینجاست که این طرح از کجا تأمین مالی می‌شود و چقدر تداوم خواهد داشت؟ اقتصاد ایران درهم‌پیچیده است. در چنین سیستمی اولویت کارها مشخص نشده است و نظام اقتصادی ما تحت‌الشعاع مسائل بسیار مهم دیگری با عنوان بروکراسی یا فساد مالی...

و اداری مانند پرداخت‌نشدن مالیات‌ها، قرار دارد؛ بنابراین در مجموع می‌توان گفت این سیاست عمومی دولت به صورت کار انفرادی خوب است؛ اما به‌طورکلی به دلیل اینکه اثری نامطلوب روی اقتصاد دارد، کار مداومی نخواهد بود مگر اینکه اصلاحات ضروری در آن انجام شود.

با توجه به بنیه اقتصادی کشور و وضعیت دولت، این طرح به چه اصلاحاتی نیاز دارد و با این بودجه‌بربودن و کسری منابع آن چه باید کرد؟

با نگاه به بودجه ٩٦ می‌توان دریافت که حدود ٧٠ درصد از آن به بودجه جاری اختصاص داده شده و بودجه اقتصادی و عمرانی ما بسیار تحت‌الشعاع این بودجه واقع شده است؛ یعنی در حقیقت با این روند نمی‌توان هیچ‌یک از پروژه‌های نیمه‌تمام و درحال‌اتمام را به پایان رساند. به جای اینکه بین ٦٠ تا ٧٠ درصد بودجه جاری و حدود ٣٠ درصد آن بودجه عمرانی باشد، این روند معکوس می‌شد و حدود ٧٠ درصد از بودجه صرف کارهای عمرانی می‌شد تا بتوان تحول اقتصادی در کشور داشت؛ چراکه بودجه جاری شامل بودجه‌های مصرفی و انواع و اقسام نهادهاست و ٤٠ درصد از این بودجه برای پرداخت حقوق کارمندان و کارگران و صدها‌هزار شرکت اقتصادی ورشکسته که دولت کم‌وبیش مجبور است از آنها حمایت کند، صرف می‌شود و با این روند اخیر اقتصاد کاملا به صورت مصرف‌کننده درمی‌آید؛ چراکه کاری را انجام نمی‌دهیم که بتوان از آن درآمدی به دست آورد.

آيا افزایش درآمدهای نفتی، نگرانی‌ها درباره کسر بودجه طرح تحول سلامت را برطرف  مي‌کند؟

هرگاه درآمدهای نفتی ایران بالا رفت، تمام آن را به کمبودهای مصرفی نهادها و شرکت‌های دولتی اختصاص داده که اصلا بهره‌وری اقتصادی ندارند و به نظر می‌آید قدرت‌های سیاسی وجود دارند که این منابع را به خود تخصیص می‌دهند. بهبود فعالیت‌های اقتصادی شرکت‌ها و نهادها، در این‌گونه روش‌ها به دست نمی‌آید.

هزینه‌های بهداشت و درمان را هم که نگاه کنید درمجموع مصرفی است؛ درحالی‌که وزارت بهداشت باید به‌جای درگیرشدن با سایر نهادها و ایجاد حاشیه برای دولت و برهم‌زدن روال منطقی میان خدمات‌دهنده و تأمین‌کننده، به سمت افزایش بهره‌وری و درآمدزایی هم حرکت کند. درحالی‌که اصلا این را نمی‌بینیم و به‌جای آن تا دلتان بخواهد، مطالبه‌گری در برخی مدیران دیده می‌شود. فراموش نکنیم این طرح، برخی اقشار مردم را به صورت کوتاه‌مدت راضی نگه می‌دارد؛ اما آیا تداوم آن با وضع موجود شدنی است؟ من چنین تصوری ندارم. خود مجری طرح تحول که نمی‌تواند ناظر بر عملکرد خود باشد و بهتر است مسئولان ارشد دولت از کارشناسان به‌ویژه از بخش اقتصادی و رفاهی کشور کمک بگیرند تا طرح اصلاح شود.

ندا عبداللهی