صدای شكستن «استخوان ها» می آيد

بارها مسئولان ارشد نظام و روساي دولت‌ها تاكيد كرده‌اند كه مسئولان در حوزه بهداشت و درمان، بايد به گونه‌اي عمل كنند كه بيماران به جز رنج بيماري، درد ديگري نداشته باشند؛ موضوعي كه اهميت برنامه‌ريزي براي دسترس بودن به‌موقع داروهاي بيماران و حداقل رساندن قيمت داروها را دو چندان مي كند اما در اغلب اوقات، در سبد برنامه‌هاي دولت‌ها جايي ندارد. كمبود داروها و افزايش يك‌باره قيمت آن‌ها، معضلي است كه در سال‌هاي گذشته، رنج بسياري را به بيماران و خانواده‌هاي‌شان در گروه‌هاي مختلف دارويي تحميل كرده و چاره‌اي نيز براي آن نيست.

سرطاني‌ها، بيماران خاص، مبتلايان به دردهاي صعب العلاج و... همه و همه، در اين سال‌ها رنج بسياري از افزايش قيمت داروها و ناتواني در پرداخت آن كشيده‌اند و حال در تازه‌ترين اتفاق، بيماران پوكي استخوان با شوك قيمتي در داروهاي مصرفي خود مواجه شده‌اند. دیروز ريیس انجمن روماتولوژی ایران از قطع پوشش سازمان‌های بیمه ای برای داروی تری‌پاراتاید خبر داد و گفته كه دارویی که برای بیماران دارای پوکی‌استخوان تجویز می شود، قیمت آن به ۶۰۰ هزار تومان رسيده است.

به گفته احمدرضا جمشیدی، این دارو نزدیک به ۴۰روز است که برای ‌هفت هزار بیمار از لیست حمایت‌های بیمه ای خارج شده و بیماران نیازمند به این دارو در این ۴۰ روز اگر پول داشته‌اند، آن را خریده و در غير اين صورت از تهيه آن منصرف شده اند.

افزايش ۱۰ برابري قيمت دارو

پزشکان، داروی «تری پاراتاید» را برای درمان بیماران دچار «سینوپار» یا «پوکی استخوان» تجویز می کنند. این دارو بیشتر برای درمان پوکی استخوان خانم‌های یائسه که با خطر بالای شکستگی استخوان مواجه هستند، به کار می‌رود. تری‌پاراتاید همچنین برای درمان افزایش تراکم استخوان در مردانی که دارای بیماری هیپوگنادال استئوپروسیس هستند نیز استفاده می‌شود. بخش زیادی از مصرف‌کنندگان این دارو ،کودکانی هستند که به طور مادرزادی پوکی استخوان دارند و همیشه خطر شکستگی اعضا، آن‌ها را تهدید می‌کند.

ماده اصلی تشکیل دهنده این دارو، اسید آمینه است که نقش زیادی در کنترل متابولیسم، فسفات و کلسیم در استخوان‌ها و کلیه دارد. بیمارانی که دچار سینوپار هستند، با توجه به شدت و ضعف بیماری‌شان باید بین ۱۸ تا ۲۴ ماه از این دارو که به صورت آمپول در بازار قابل تهیه است، استفاده کنند.

حال نوزادی را تصور کنید که دچار پوکی استخوان مادرزادی است و خانواده‌اش نمی توانند ۶۰۰ هزارتومان برای خریدن یک دوز این دارو پرداخت کنندو هر لحظه خطر شکستگی استخوان، او را تهدید می‌کند. یا زنان و مردانی که سن‌شان از ۴۰ سال گذشته و دوزشان را برای درمان دریافت نکرده‌اند و با یک ضربه کوچک، دچار شکستگی در اعضای مختلف بدن‌شان می شوند. موضوعی که ريیس انجمن روماتولوژی ایران نیز به آن اشاره می‌کند و می گوید:« اگر این بیماران دچار شکستگی شوند، هزینه‌های بالاتری را به سازمان‌های بیمه‌گر تحمیل می کنند».

او ادامه می‌دهد:«اگر سازمان‌های بیمه‌گر این مبلغ را محاسبه می‌کردند،به‌طورحتم این دارو را از تحت پوشش خود بیرون نمی‌آوردند». البته آن‌گونه که احمدرضا جمشیدی بيان می‌کند،علت این اقدام سازمان‌های بیمه گر برای قطع حمایت بیمه ای از داروی تری پاراتاید معلوم نیست.

بيمه‌ها پاسخگو نيستند

نکته جالب این است که این دارو در داخل کشور تهیه می‌شود و این یکی از افتخارات کشور است که چنین تکنولوژی بالایی برای تولید این دارو دارد. جمشیدی از پیگیری‌های بی نتیجه انجمن روماتولوژی ایران برای علت قطع حمایت بیمه ای این دارو نیز خبر داد و گفت:« ما این موضوع را به شورای عالی بیمه و سازمان غذا و دارو اعلام کرده‌ایم و با معاونت درمان نیز، نامه‌نگاری‌هایی شده است. همچنین به تک تک سازمان‌های بیمه‌گر نیز نامه ارسال کردیم که متاسفانه تا امروز هنوز پاسخی دریافت نشده‌است».

اينکه نظام‌های بیمه‌ای بدون دلیل، حمایت‌های بیمه ای را برای دارويي قطع کنند، منطقی نیست یا حداقل باید این تصمیم برای داروهایی گرفته شود که مشابهش در بازار قابل تهیه است اما این دارو هیچ مشابه دیگری در بازار ندارد.اینکه بخواهیم بیماری را با بیماری‌اش رها کنیم، انسانی نیست. کودکان یا بزرگسالانی دچار بیماری پوکی استخوان می شوند که از نظر مالی برای تغذیه مناسب دچار مشکل هستند؛ آن‌وقت چگونه می‌توانند هزینه دارویی راکه ناگهان یک شبه ۱۰ برابر شده است،بپردازند.

قصور نابخشودني پزشكان

بهروز بنیادی، عضو کمیسیون بهداشت در مجلس شورای اسلامی در گفت‌وگو با «قانون» علت قطع حمایت های بیمه ای برای این دارو را تجویز غیرضروری آن از سوی پزشکان اعلام می‌کند و می‌گوید:« بعضی داروها در کشور ما به صورت نابه‌جا استفاده می‌شود. این دارو از سوی پزشکان متخصص برای بیماران دچار پوکی استخوان تجویز می‌شود اما اینکه یک پزشک عمومی بخواهد برای هر بیماری، آن را تجویز کند، درست نیست.

به هر حال یک جایی این منابع کم می‌آید». او تجویز بی رویه هورمون رشد را که برای افزایش قد تجویز می‌شد، مثال زد و ادامه داد:« امروز بسیاری پزشکان در رده‌های تخصصی و غیرتخصصی، این دارو را نيز مانند هورمون رشد برای بیمارانی که شاید با داروهای دیگر قابل بهبود باشند، تجویز می‌کنند؛ در حالی که بیش از ۹۰ درصد آن در مسیر غیر پزشکی و نابه‌جاست».

عضو کمیسیون بهداشت مجلس با اشاره به اینکه دولت قادر نیست برای تجویز بی‌رویه این دارو هزینه بیمه‌های درمانی را تقبل کند، ادامه داد:« ما سیستمی را به نام راهنمای بالینی طراحی کرده‌ایم که از این به بعد بیمه‌ها و پزشكان باید از آن استفاده کنند». او درباره این طرح توضیح داد:«راهنمای بالینی باید توسط پزشکان نوشته شود و در اختیار داروخانه‌ها برای فروش داروی بیمه‌ای قرار بگیرد».

بنیادی از پیگیری مخصوص مجلس برای رفع مشکل بیماران پوکی استخوان برای تهیه داروی‌شان نیز خبر داد و گفت:« البته مجلس برای این موضوع اقدام خواهد کرد و تصمیم مناسب را خواهد گرفت تا بیمارانی که داروی‌شان را به اجبار قطع کرده‌اند و توانایی خرید این دارو را نيز ندارند، هر چه زودتر دوباره داروی‌شان را مصرف کنند». عضو کمیسیون بهداشت مجلس از اینکه چرا ناگهان تجویز یک دارو در درمانگاه و مراکز درمانی مد می‌شود، انتقاد کرد و افزود:« گاهی اوقات استفاده از بعضی داروها در چرخه‌های درمانی توسط پزشکان مد می‌شود؛مانند ویتامین «دی».

این روزها اگر هر بیماری به آزمایشگاه مراجعه کند،از او آزمایش می‌گیرند و می‌گویند که ویتامین دی بدن‌تان کم است و سريع برای بیمار ویتامین دی تجویز می کنند. داروها باید با دستور راهنمای بالینی استفاده شود. ما این را به سازمان‌های بیمه‌ای نيز اعمال کرده‌ایم تا در برنامه ششم توسعه هر چه زودتر این راهنما تهیه شود و در اختیار پزشکان قرارگيرد.

اگر بیمه‌ها ببینند که دارو بر اساس راهنمای بالینی تجویز شده، هزینه آن را پرداخت می کنند و اگر غیر از این باشد، باید دارو را به صورت آزاد بخرند». در طرح راهنمای بالینی، چیزی نزدیک به داروهای ۵۰ نوع بیماری در لیست حمایت‌های بیمه ای قرار دارندتا پزشکان بر اساس آن بیماران را به داروخانه‌ها معرفی کنند. به گفته بنیادی، این راهنما در یک‌سال آینده در وزارت بهداشت در حال تنظیم است.

مجلس پيگير است

محمد نعیم امینی فرد، سخنگوی کمیسیون بهداشت مجلس نیز در گفت‌وگو با «قانون» از شوک خبريك‌باره قيمت داروها انتقاد کرد و گفت: « انتشار این خبر برای قشر بیماری که دغدغه بزرگ‌شان تهیه داروست، درست نیست».امینی فرد، دو موضوع را به عنوان علت برای قطع پوشش بیمه‌ای این دارو برشمرد و گفت:« یکی تجویز منطقی دارو و دیگری کاربرد راهنمای بالینی برای پزشکان». او ادامه داد: اگر این دو موضوع را در نظر بگیریم، امکان استفاده احتمالی از داروهایی که با هزینه عمومی بودجه کشور ساخته می شوند، کم می شود.

البته من به عنوان نماینده مردم و سخنگوی کمیسیون بهداشت، این موضوع را پیگیری می کنم تا مبادا بیمارانی که نیاز شدید به این دارو دارند، دچار آسیب شوند. سخنگوی کمیسیون بهداشت مجلس از بدهی بیمه‌ها به شرکت های دارویی و داروخانه‌ها نیز خبر داد و گفت:« اكنون بیمه‌ها، بدهی زيادي را به شرکت‌های دارویی و داروخانه‌ها دارند. داروخانه‌ها که بنگاه‌های اقتصادی جزيی هستند و تاب‌آوری آن‌ها برای نپرداختن هزینه‌های بیمه‌ای داروها بسیار کم بوده،خیلی زود ممکن است ورشکست شوند.

مشکل اساسی به این برمی گردد که سیستم ارائه خدمات‌مان، یک سیستم عقب افتاده و نظام ارجاع نهادینه نشده است. اگر نظام بیمه‌ای توانمندی داشته باشیم، می توانیم از این بیماران حمایت کنیم. ما این موضوع را ثبت و پیگیری می‌کنیم چون براي اولین بار، مطرح شده است».

بيماري فراگير

پوکی استخوان یا استئوپروز، طبق تعریف انجمن ملی بهداشت، یک اختلال اسکلتی است که بیشتر در دوران کهنسالی بروز می‌کند و ویژگی بارز آن، کاهش استحکام استخوان بوده و فرد را در معرض خطر شکستگی قرار می‌دهد. این بیماری در دوران یائسگی زنان بسیار شایع است زیرا در این دوران، استروژن در بدن زنان کم می‌شود.

همچنین کمبود مواد معدنی مانند کلسیم، پروتئین و ویتامین دی و استعمال دخانیات مانند سیگار، باعث پوکی استخوان می‌شود. در شرایط کمبود مواد معدنی در رژیم غذایی، بدن این کمبود را از بافت‌های استخوانی می‌گیرد و این کار در طول زمان باعث فقر استخوان‌ها از لحاظ مواد معدنی و در نتیجه پوکی استخوان می‌شود. همچنین با بالا رفتن سن تخریب بافت استخوانی بیش از ساخت آن می‌شود و با گذشت زمان و در دوران کهنسالی این عارضه بروز می‌کند.

برخی بیماری‌ها مثل پرکاری تیروئید، کم‌کاری غدد جنسی، آرتریت روماتوئید، بیماری کوشینگ و دیابت و مصرف برخی داروها مثل کورتن و لووتیروکسین فورزماید، هپارین فنیتوئین نیز در طول زمان باعث پوکی استخوان می‌شود. عوامل دیگری نیز مثل کم‌تحرکی یا کمبود وزن بیش از ۱۰ درصد نسبت به وزن دوران جوانی یا بی‌ام‌آی کمتر از ۱۹ در صد، عوامل وراثتی و اعتیاد به الکل باعث پوکی استخوان مي‌شوند. باور بر این بود که مصرف بیش از اندازه کافئین از فاکتورهای خطر است اما تحقیقات تازه نشان می‌دهد ارتباط زیادی بین استئوپروز و مصرف کافئین وجود ندارد.

بر اساس آمار، در سال ۸۰، حدود ۱۵ درصد از جمعیت ایران دچار پوکی استخوان بودند که در سال ۹۰ جمعیت ۱۵ درصدی دچار پوکی استخوان به ۳۴ درصد افزایش یافت. از سويي، ۲۰ درصد زنان ایرانی بالای ۵۰ سال دچار درجات قابل توجهی از کاهش تراکم استخوان هستند که احتمال شکستگی‌های ناشی از پوکی استخوان را در آن‌ها بیشتر می‌کند. در ایران حدود ۵/۴ درصد مردان و هشت درصد زنان به پوکی استخوان و بیش از ۳۵درصد آن‌ها به درجات خفیف‌تری از کاهش تراکم استخوان مبتلا هستند.

ضرورت بازنگري در قيمت گذاري دارو

مهدی سجادی / دبیر انجمن داروسازان ایران

شیوه قیمت‌گذاری دارو باید مورد بازبینی کلی قرار گیرد و بازار دارویی به سمت واقعی شدن قیمت‌ها و تقویت پوشش بیمه‌ای داروهای گران‌قیمت پیش برود. تغییر قیمت داروها شامل داروهای تولید داخل و وارداتی، موضوعی است که هم راستا با نرخ تورم کشور صورت می‌گیرد و رویکرد ريیس سازمان غذا و دارو در این خصوص که تاکید کرده بودند « قیمت دارو افزایشی نداشته، بلکه متناسب با نرخ تورم تغییر کرده است» به‌طوركامل صحیح و منطبق بر مرجعیت علمی است.

بر اساس نرخ تورم، هزینه نهاده‌های تولید مانند مواد اولیه، نیروی انسانی، ابزار تولید و غیره در کشور تغییر کرده است و هیچ‌کس نمی‌تواند منکر این واقعیت باشد چون آماررسمی کشور از این واقعیت حکایت كرده و تجربیات روزانه افراد جامعه نيز این موضوع را تایید می‌کند. وقتی هزینه شرکت‌های تولیدکننده افزایش پیدا کرده است، این شرکت‌ها برای بقای فرآیند تولید چاره‌ای جز اصلاح قیمت تولیدات خود ندارند.

راهکاری که قانون در این رابطه پیش بینی کرده، این است که شرکت‌ها مستندات خود را به سازمان غذاودارو ارسال کنند تا مورد بررسی و راستی آزمایی قرار گیرد.این موضوع درخصوص داروهای وارداتی نیز صدق می‌کند و وقتی نرخ ارز، تغییر و از سوی دیگر هزینه‌های جاری شرکت‌ها نیز افزایش پیدا کرده‌ است، آن‌ها به سمت اصلاح قیمت دارو پیش می روند تا بتوانند استمرار تامین دارو را حفظ کنند.

در کنار مولفه‌هایی که به عنوان عوامل تاثیرگذار بر قیمت دارو از آن ياد شد، باید به شرایط تامین نقدینگی و همچنین شرایط پرداخت ازسوی سازمان‌های بیمه‌ها نیز توجه کرد.نکته بسیار مهم این است که به دلیل حساسیت‌هایی که در خصوص دارو وجود دارد، موضوع قیمت‌گذاری این فرآورده‌ها از سوی مراجع مختلف در دولت، مجلس و سازمان‌های نظارتی دنبال می‌شود و همه تلاش‌ها بر این هدف متمرکز است که کمترین فشار به سمت مردم هدایت شود.

البته فرآیند اصلاح قیمت‌ها باید با هماهنگی سازمان‌های بیمه‌گر صورت گیرد تا وقفه‌ای در پوشش بیمه‌ای این داروها و ارائه خدمات دارویی به بیمه‌شدگان‌ ایجاد نشود. با توجه به قیمت یکسان دارو در سراسر کشور، هرنوع اصلاح قیمت داروها بر اساس اعلام در سایت سازمان غذا و دارو برای داروخانه‌های سراسر کشور قابل اجرا خواهد بود. در همین رابطه شاهد بودیم که موارد بسیاری‌درخصوص کاهش قیمت داروها، بلافاصله اجرایی شدند.

چندین سال است که فعالان حوزه دارو پیشنهاد کرده‌اند شیوه قیمت‌گذاری دارو در کشور، مورد بازبینی کلی قرار گیرد و بازار دارویی کشورباید به سمت واقعی شدن قیمت‌ها و در عین حال تقویت پوشش بیمه‌ای داروهای گران‌قیمت پیش برود تا بسیاری از آفاتی که از تامین تا مصرف در حال حاضر گریبانگیر چرخه دارویی کشور است، برطرف شود.