بستری با دفترچه ، پرداخت آزاد

بحران تأخیر در پرداخت بدهی بیمه‌ها به مراکز درمانی گریبان بخش خصوصی را هم گرفت. بیمارستان‌های خصوصی ماه هاست منتظرند تا طلب‌شان را از بیمه‌های مکمل درمان بگیرند، بیمه‌ها نیز گویی منتظرند طلب خود را از بیمه‌گذاران بخش خصوصی دریافت کنند. یک معادله چند مجهولی که حل نشدن آن زمین خوردن بخش خصوصی و سرگردانی نزدیک به ۱۲ میلیون نفرمراجعه‌کننده به مراکز درمان خصوصی را در پی خواهد داشت. آن‌طور که گزارش‌های رسیده به روزنامه ایران نشان می‌دهد بیمارستان‌های خصوصی برای جبران کمبودها ، خدمات‌شان را به بیمه شدگان طرف قرارداد با بیمه‌های تکمیلی محدود کرده‌اند. به گونه‌ای که بخش خصوصی تمایلی به عقد قرارداد با بیمه‌های درمان تکمیلی ندارد. مدیران بخش خصوصی ترجیح می‌دهند، هزینه‌های درمان را به‌جای طی کردن فرآیندهای چند ماهه در بیمه‌های تکمیلی به‌صورت نقدی و آزاد از بیمار دریافت کنند.

رؤسای بیمارستان‌های خصوصی به «ایران» می‌گویند: «مراکز درمان خصوصی به‌خاطر نبود نقدینگی و تأمین نشدن مطالبات‌شان در تهیه تجهیزات پزشکی مصرفی، دارو، غذای بیماران و دستمزد پرسنل بشدت دچار مشکل شده‌اند و ادامه چنین وضعیتی بخش خصوصی را در معرض تعطیلی و ورشکستگی قرار خواهد داد.» در مقابل سازمان‌های بیمه گر چنین موضوعی را قبول نمی‌کنند و اظهار می‌دارند:«حق بیمه‌ها دیر و با تأخیر وصول می‌شود و مشکل نقدینگی در این بخش نیز تبدیل به مسأله جدی شده است.» این خلاصه ساده‌ای از اتفاقاتی است که برآیند آن موجب تأخیر در پرداخت این بدهی‌ها و لغو قرارداد بیمارستان‌ها با بیمه‌های مکمل شده و حاصل آن سرگردانی بیمارانی است که اگرچه حق بیمه‌شان را پرداخت کرده‌اند اما به‌خاطر مشکلات گردش مالی بین این دو بخش گرفتار شده‌اند.

برخی اخبار و گزارش ها نشان می‌دهد مراجعه‌کنندگان به بخش خصوصی باید برای دریافت خدمات درمانی به ناچار هزینه‌ها را به‌صورت آزاد پرداخت کنند.

آنها می‌گویند اخیراً بیمارستان‌های خصوصی از قبول بیمه‌های مکمل طفره می‌روند و دیگر به بیماران تحت پوشش تعدادی از این بیمه‌های مکمل خدماتی را  ارائه نمی‌کنند. گفت‌و‌گوی ما با مدیران بیمه‌ها در رابطه با مشکلات گردش مالی بیمه‌های مکمل با مراکز درمان بخش خصوصی حکایت از آن دارد که بیمارستان‌های خصوصی کدهای مربوط به «کا» جراحی(حق‌العمل جراحی) را دست کاری می‌کنند و با سند‌سازی حق بیمه مضاعفی را از بیمه‌های تکمیلی طرف قرار داد می‌گیرند اما رؤسای بیمارستان‌های خصوصی چنین ادعایی را نمی‌پذیرند و بر این نکته تأکید دارند که تأخیر در پرداخت بدهی‌های مربوط به سازمان‌های بیمه گر مشمول ارزش زمانی شده و آنها مجبورند برای جبران دخل و خرج خدمات‌شان را محدود کنند. فارغ از نوع ادعایی که بیمه‌های تکمیلی به‌عنوان خریدار خدمت و بیمارستان‌های خصوصی مرجع ارائه خدمات درمانی به مردم به همدیگر وارد می‌کنند آنچه این روزها بیماران را درگیر خود کرده است بلاتکلیفی بیمه شدگان تکمیلی در بیمارستان‌های خصوصی است. انباشت بدهی‌ها موجب شده بیمارستان‌های طرف قرارداد با بیمه‌های تکمیلی شرط و شروطی را برای پذیرش بیماران تحت پوشش این بیمه‌ها تعیین کنند.

اما اتفاق تازه‌ای که در بخش خصوصی برای بیماران بستری رخ داده چیست؟ بیماران ادعا می‌کنند بخش خصوصی دفترچه‌های بیمه را نمی‌پذیرند و در عوض هزینه‌های بستری، جراحی و درمان را آزاد می‌گیرند و سپس بیمار را با اسناد و مدارک و صورتحساب بیمارستان روانه شرکت‌های بیمه‌ای می‌کنند. همین نحوه پذیرش و هزینه‌های دریافتی از مردم در بیمارستان‌های خصوصی و دولتی طرف قرارداد با بیمه‌های تکمیلی نه فقط صدای مراجعه‌کنندگان به این بخش را در آورده بلکه در شرایط فعلی با افزایش هزینه‌های بیمارستانی، تأخیر در پرداخت کارانه پرسنل، بدهی داروخانه‌ها و شرکت‌های تجهیزات پزشکی، دارویی و مواد غذایی طرف قرارداد با بیمارستان نیز همراه شده است. همه اینها موجب شده تا به گفته مسئولان وزارت بهداشت خدمت‌رسانی به بیماران مختل شود و روی کیفیت خدمات هتلینگ به بیماران تأثیر بگذارد.

 بیمارستان‌های خصوصی در معرض تعطیلی

رئیس بیمارستان پارس تهران در گفت‌و‌گو با «ایران»، به نکاتی اشاره می‌کند که کیفیت خدمات دهی به بیماران را در بخش خصوصی مختل کرده است. به اعتقاد او در شرایطی که تعرفه بخش خصوصی ۱۳ درصد بالا رفته ولی در مقابل هزینه‌های بیمارستان‌ها زیاد شده، طبیعی است که بخش خصوصی درگیر مشکلات زیادی شود.

دکتر بهرام معظمی با بیان اینکه بخش خصوصی به بن‌بست خورده و گرفتاری در این بخش واقعی است، می‌گوید: سقف بدهی بیمه‌ها بسیاری از بیمارستان‌های خصوصی در شهرستان‌ها را به تعطیل کشانده است در تهران نیز در یک سال گذشته ۳ بیمارستان تعطیل شده‌اند. او درباره رقم بدهی‌های بیمه‌های طرف قرارداد با بیمارستان پارس می‌گوید: «بیمه‌ها معمولاً با ۸ تا ۱۰ ماه تأخیر بدهی‌های‌شان را به مراکز درمانی خصوصی پرداخت می‌کنند.

از سال گذشته ۳۵ میلیارد تومان از مجموع بیمه‌ها طلب داریم. ارزش این پول نسبت به سال گذشته به یک چهارم قیمت واقعی سقوط کرده به‌طوری که ارزش ۳۵ میلیارد برابر با ۸ میلیارد شده است این یعنی یک سوم پول ما از بین رفته است. معظمی درباره اینکه تعرفه‌ها چقدر در ایجاد این بدهی‌ها نقش داشته است، توضیح می‌دهد: «تعرفه بخش خصوصی ۱۳ درصد افزایش یافته بنابراین ۱۳ درصد کجای بیمه‌ها را می‌گیرد؟ از آن طرف تعرفه پزشکان جراح در ۱۰ سال گذشته زیاد نشده لذا وقتی درآمد جراح پایین باشد بیمارستان خصوصی نمی‌تواند درآمدزایی کند.» رئیس بیمارستان پارس با اشاره به اینکه اگر وضعیت پرداختی بیمه‌ها با این روند ادامه پیدا کند مجبور خواهیم بود بیمار را با نرخ بیمه بستری کنیم اما پول را مستقیم از بیمار بگیریم و آنها بعداً پول‌شان را از بیمه بگیرند.

او بارها درحرف‌هایش تأکید می‌کند که بخش خصوصی به آخر خط رسیده است: «بیمارستان‌ها ماه هاست اسناد مالی‌شان را به بیمه‌ها داده‌اند ولی همچنان برخی پرونده‌های اسناد مالی از سال ۹۶ پرداخت نشده است. هر آنچه درباره تسویه بدهی بیمه‌ها در رسانه‌ها عنوان می‌شود دروغ است.»

کاهش ارزش ریالی معوقات بیمارستان‌ها با تغییر نرخ ارز

رئیس انجمن بیمارستان‌های خصوصی نیز به «ایران» می‌گوید: از زمان افزایش نرخ ارز بخش خصوصی بیشتر متحمل فشار اقتصادی شده است و بدهی‌های مربوط به سازمان‌های بیمه گر تبدیل به مسأله جدی تری شده است. بیمارستانی که در انتظار گرفتن مطالباتش است تا بدهی‌اش را با داروخانه و شرکت‌های دارویی و تجهیزات پزشکی و... تسویه کند، در ارائه خدماتش با مشکل مواجه می‌شود.

مسعود شمیمی برای روشن شدن موضوع مثالی می‌زند: «فرض کنید بخش خصوصی بابت «استنت قلب» ۱۲ میلیون تومان هزینه می‌کند و پول آن را در بهترین حالت ۶ ماه بعد از بیمه‌ها می‌گیرد در چنین شرایطی ارزش این پول بعد از ۶ ماه به یک سوم قیمت واقعی نزول می‌کند. همین رقم‌ها را در کنار هم قرار دهید و ببینید انباشته شدن میلیارد‌ها تومان طلب بخش خصوصی در سازمان‌های بیمه گر چه فشار زیادی را متحمل این بخش کرده است.»

وی در ادامه از وعده و وعیدهای مسئولان درباره پرداخت بدهی‌های سازمان‌های بیمه گر به مراکز درمانی گله می‌کند و به «ایران» می‌گوید: اگر بیمه‌ها نتوانند سقف تعهدات‌شان را تسویه کنند بیمارستان‌ها بزودی ورشکسته می‌شوند. در حال حاضر برخی از مراکز درمانی خصوصی شروع به تعدیل نیروهای‌شان کرده‌اند همین موضوع کیفیت خدمات را نیز کاهش داده است. از طرفی افزایش سقف بدهی‌ها موجب شده بیمارستان‌ها نتوانند دستگاه‌های جدید جایگزین کنند. در حال حاضر جایگزین نکردن دستگاه‌های از کار افتاده با دستگاه‌های جدید مشکل بسیار جدی این حوزه است.»

او در توضیح اینکه چه اتفاقاتی موجب شده بیمارستان‌ها بیماران را روانه شرکت‌های بیمه کنند؟ توضیح می‌دهد: «برخی بیمارستان‌ها می‌گویند تا بیمه‌ها بدهی‌های‌شان را تسویه حساب نکنند نمی‌توانند بیمه شدگان طرف قرار داد با بیمارستان را بپذیرند. عده‌ای دیگر اما همان مقدار هزینه مشمول بیمه را آزاد از بیمار دریافت می‌کنند و بعد به بیمار می‌گویند با سازمان بیمه طرف قرار داد تسویه کند. بیمارستان‌ها می‌توانند به‌خاطر  پرداخت نکردن بدهی با بیمه‌ها همکاری نکنند. تسویه حساب بموقع بیمه‌ها با مراکز درمان بخش خصوصی کمک می‌کند بیمارستان‌ها از جان نیفتند.» رئیس انجمن بیمارستان‌های خصوصی با اشاره به اینکه ۱۵ درصد خدمات بستری از سوی بخش خصوصی ارائه می‌شود می‌گوید: بیش از ۱۲ میلیون نفر از خدمات این بخش بهره می‌گیرند که در صورت ادامه چنین روندی راهی جز تعطیلی مراکز درمانی خصوصی نیست.

حق بیمه‌ها با تأخیر وصول می‌شود

در مورد علت تأخیر در پرداخت معوقات بیمه‌ای بخش خصوصی با مدیران عامل بیمه‌های تکمیلی نیز گفت‌و‌گو کرده‌ایم. مدیران این بخش بر این نکته تأکید دارند که بیمارستان‌های خصوصی به‌دنبال سود بیشتری‌اند و «کا» جراحی در بیمارستان‌های مختلف با نرخ‌های متفاوتی حساب می‌شود. با وجود این تأخیری در پرداختی‌های مربوط به بیمه‌های مکمل صورت نگرفته و مقصر اصلی در این رابطه بیمه تأمین اجتماعی و بیمه پایه سلامت است.

ابراهیم کارگرد رئیس بیمه دانا در پاسخ به سؤال «ایران» مبنی بر اینکه آیا اخلاقی و قانونی است که مردم ماهانه پول بیمه پرداخت کنند ولی به هنگام بستری به‌دلیل مشکلات بیمارستان‌ها با سازمان‌های بیمه‌های مکمل هزینه درمان‌شان را آزاد پرداخت کنند؟ می‌گوید: این ادعایی که مطرح شده واقعی نیست. اگر صورت ریزحساب‌های بیمارستان را به تفکیک بیمه‌ها استخراج کنید مشاهده می‌کنید که ۹۰ درصد بدهی‌ها مربوط به بیمه‌های غیر بازرگانی است و ۱۰ تا ۱۵ درصد بدهی‌ها مربوط به چند شرکت بیمه‌ای بزرگ است. مدیر عامل بیمه دانا با اشاره به اینکه فاصله پرداخت‌های بیمه دانا به مراکز درمان بخش خصوصی نرمال است درباره مسأله کاهش زمانی ارزش پول بیمارستان‌های خصوصی می‌گوید: ما هم بدهکارانی داریم که پول‌مان را در شرایط اقتصادی فعلی پرداخت نکرده‌اند. درآمد بسیاری از پیمانکاران و شرکت‌های طرف قرار داد با بیمه‌های تکمیلی کاهش پیدا کرده و حق بیمه‌ها دیر و با تأخیر وصول می‌شود بنابراین پول ما هم مشمول کاهش ارزش زمانی شده است.

این بیمه گر خصوصی با بیان اینکه بیمه دانا به تعهدات مربوط به بیمه شده‌های این سازمان پایبند است، می‌گوید: قطعاً ما افراد زیادی را تحت پوشش قرار می‌دهیم و بدهی‌های‌مان هم میلیاردی است اما فاصله زمانی پرداخت‌های ما ۳ ماهه است. همه حرف بیمارستان‌های خصوصی این است که طلب‌شان به روز تسویه شود تا بتوانند با قیمت روز دلار، وسایل و تجهیزات اتاق عمل‌شان را خریداری کنند.

برای اینکه دبه در بیاورند می‌گویند شرکت‌های بیمه به ما بدهکارند در حالی که همین لفظ بدهی غلط است و باید از اصطلاح گردش پول استفاده کنیم که آن هم به‌دلیل نقل و انتقال پول زمان بر است.او در ادامه می‌افزاید: اتحادیه با یک تیپ با بیمارستان‌ها قرارداد می‌بندد اما آنها بازی در می‌آورند و برای یک عمل پزشکی خاص «کا» جراحی‌های متفاوتی را اعمال می‌کند تا هزینه‌های اضافی از بیمه‌های مکمل بگیرند. همین الان سند بخش خصوصی بیمارستان‌های اهواز را بررسی می‌کنیم که واضح است اسناد را آب بسته‌اند و سند‌سازی کرده‌اند. مدیر عامل بیمه دانا این را هم می‌گوید که نهادهای مالی و کارخانه‌ها به‌خاطر اوضاع اقتصادی بسته شدند، کارگرها را تعدیل کرده‌اند و پول حق بیمه‌شان پرداخت نمی‌شود بنابراین پول کارفرماها و بیمه‌گذاران بموقع به حساب بیمه گر‌ها واریز نمی‌شود اما نباید زمانی که بیمه‌گذار دو سال با مشکل مواجه می‌شود بیمه‌اش را حذف و این مسأله را در بوق و کرنا کرد.

احمدرضا ضرابیه مدیرعامل شرکت بیمه سامان هم به «ایران» می‌گوید: پرداخت حق بیمه در بیمه نامه پیش‌بینی می‌شود. یکی از شروط بیمه نامه‌ها این است اگر بیمه‌گذار حق بیمه را پرداخت نکند بیمه گر قرار داد و پوشش بیمه‌ای را به حالت تعلیق در می‌آورد.

راه‌اندازی سیستم الکترونیکی جهت شفافیت گردش مالی

معاون فنی بیمه البرز به «ایران» می‌گوید: همه افراد حتی سازمان‌ها و اشخاص حقیقی و تولیدکنندگان در شرایط رکود و تورم در تأمین نقدینگی مشکل دارند بنابراین در پرداخت هزینه‌هایی از قبیل حق بیمه دچار مشکل می‌شوند.

با این حال شرکت‌های بیمه گر به فراخور همکاری‌ای که با بیمه‌گذار دارند با هم توافق می‌کنند شرایطی را لحاظ کنند که بیمه شده‌ها کمتر آسیب ببینند. البته این موضوع قابل پذیرش نیست که شرکت‌های بیمه مکلف به پرداخت خسارت باشند بدون اینکه بیمه‌گذار حق خود را ادا  کند. احمد صفر‌زاده در ادامه می‌افزاید: بیمه‌گذار مکلف است ماه به ماه حق بیمه کارکنانش را به سازمان‌های بیمه گر پرداخت کند در غیر این صورت پیش‌بینی شده که    بیمه‌گر خدمات را معلق کند. با وجود این بیمه شده می‌تواند با معرفینامه‌ای که از شرکت بیمه می‌گیرد در بیمارستان بستری شود و بیمارستان در چارچوب معرفینامه به بیمه شده خدمات ارائه می‌دهد.

به‌گفته او، بیمارستان‌های خصوصی بودجه ندارند و از محل خسارت شرکت بیمه یا افراد فاقد پوشش بیمه‌ای کسب درآمد می‌کنند. گاهی برخی بیمارستان‌های خصوصی برای کسب عواید بیشتر از شرکت‌های بیمه گر تعرفه‌ها را دستکاری می‌کنند. برای مثال اسناد بیمارستان نشان می‌دهد که هزینه عمل آپاندیس با شخصی که آزاد عمل کرده با بیماری که بیمه تکمیلی داشته فرق می‌کند. صفرزاده در رابطه با تأخیر در پرداخت مطالبات اشاره می‌کند: «بیمه البرز حداکثر ظرف ۲۵ روز بدهی‌هایش را با مراکز درمانی تسویه می‌کند و مجموع بدهی‌های ماهیانه بیمه ما ۳۰ تا ۳۵ میلیارد تومان است. با وجود این حداقل یک ماه فرایند رسیدگی به مدارک بیمارستان زمان می‌برد. تغییر نرخ ارز نیز موجب شده مدیران بخش خصوصی منتظر وقفه زمانی نباشند.

در حالی که اگر بیمارستان به مفاد قرارداد با بیمه طرف قرارداد پایبند باشد و شرکت بیمه هم مکلف به ایفای قرارداد باشد وقفه زمانی هیچ اشکالی ایجاد نمی‌کند. این بیمه گر می‌گوید: شرکت‌های بیمه با مراجع درمانی مشکلات عمده‌ای دارند، ما پیشنهاد داده‌ایم در راستای اصل سرعت و شفافیت آیتم‌های گردش مالی و پایبندی مراکز درمان به تعرفه‌های مصوب بخش خصوصی یک سیستم الکترونیکی طراحی شود تا شرکت بیمه بتواند تمامی فرآیندها را از زمان پذیرش تا ترخیص بیمار از لحاظ کمی و کیفی رصد کند البته مکاتباتی در این زمینه با وزارت بهداشت و بیمه مرکزی انجام شده است.

بـــرش

سند سازی برای دریافت پول بیشتر از بیمه‌ها

دکتر وحید مجیدی کارشناس بیمه پایه سلامت درباره نظارت دولت بر سیستم گردش مالی بین بیمه‌های تکمیلی و بیمارستان‌های خصوصی به «ایران» می‌گوید: در اساسنامه سازمان بیمه سلامت مصوب سال ۹۱ مجلس شورای اسلامی که به تأیید شورای نگهبان هم رسیده نظارت بر عملکرد بیمه‌های تکمیلی در بخش درمان بر عهده این سازمان  گذاشته شده ولی عملاً این امر محقق نشده است. 

از طرفی نظارت بر عملکرد بیمه‌های تکمیلی روند درستی ندارد در بند ۱۱ آیین‌نامه بیمه مرکزی اشاره شده اگر به هر دلیلی بیمه شده به بیمه مرکزی مراجعه کرد و بیمه پایه نتوانست هزینه‌اش را پرداخت کند بیمه تکمیلی مکلف است هزینه‌اش را پرداخت کند البته با کسر فرانشیز ۳۰ درصد و بر حسب نوع قراردادی که با بیمه تکمیلی دارد. یعنی اگر بیمه‌های تکمیلی از پرداخت مطالبات به بهانه اینکه بیمه پایه پرداخت نکرده طفره بروند، قابل پذیرش نیست. دکتر مجیدی این را هم به حرف‌هایش اضافه می‌کند که توجیه بیمه‌های تکمیلی مبنی بر اینکه بیمارستان‌ها سند‌سازی می‌کنند و آنها هزینه سندهای اضافی را نمی‌دهند، منطقی است. گاهی مشاهده می‌شود بیمارستان برای دریافت پول بیشتر از بیمه تکمیلی کدهای مربوط به جراحی‌های مربوط به حق‌العمل بیشتر را در سند هایشان می‌نویسند.

برخی مواقع نیز کد مورد نظر در برگ گزارشات تطابق ندارد. برای مثال زمان بیهوشی را ۱۵ دقیقه می‌نویسند اما کدی که بیمارستان به بیمه تکمیلی اعلام می‌کند مربوط به جراحی با عمل بیهوشی بالای یک و نیم ساعت است. در واقع عدم اعلام دقیق و درست کدهای جراحی موجب شده بیمه‌های تکمیلی این رقم‌ها را کسورات بزنند به همین دلیل برخی مراکز با دیرکرد در پرداخت بیمه‌های تکمیلی با تأخیر مواجه‌اند. او درباره وضعیت آخرین پرداختی‌های بیمه‌های تکمیلی می‌گوید: پرداخت مطالبات بیمارستان‌ها و مراکز درمانی در سال ۹۷ روند طبیعی داشته است. هم اینک برخی از بیمارستان‌های خصوصی از آبان سال گذشته و در برخی استان‌ها از آذر سال گذشته معوقات‌شان پرداخت نشده ولی اغلب مراکز تا فروردین ماه طلب‌های‌شان تسویه شده و عملاً ۴ ماه بیشتر تأخیر در پرداخت‌ها نداریم.

فریبا خان احمدی