بیمه تکمیلی، یکی از پرکاربرد ترین انواع پوشش های بیمه ایبیمه تکمیلی چیست؟
بیمه تکمیلی از انواع پوشش های بیمه ای است که هزینه های سنگین پزشکی، دارو، جراحی و مخارج بیمارستانی را در ازای دریافت حق بیمه جبران می کند. بیمه درمان تکمیلی هزینه های بستری شدن و جراحی در بیمارستان، رادیوتراپی، کیموتراپی، آنژیوگرافی قلب، هزینه های زایمان، هزینه های پاراکلینیکی مانند سونوگرافی، رادیولوژی، ماموگرافی، انواع اسکن، درونبینی، ام.آر.آی، آزمایشگاه و همچنین هزینه های دندان پزشکی، دارو، ویزیت، عینک، سمعک... را پرداخت می کند.
بیمه تکمیلی یکی از شاخه های پرطرفدار و پر خسارت بیمه ای در صنعت بیمه است و تقریباً تمامی شرکتهای بیمه این بیمه نامه را به صورت گروهی و انفرادی و خانواده در طرح های گوناگون بیمه ای با پوشش ها و حق بیمه های متفاوت ارائه می کنند.
چه کسانی میتوانند تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار گیرند؟
_ کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه گذار و اعضای خانواده شان
_ دیگر گروه ها مثل اصناف، اتحادیه ها و انجمن ها
بیمه گر پایه یا اول کیست؟ به چه دلیل بیمه پایه برای بیمه تکمیلی لازم است؟
برای این که بتوانید تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار بگیرید باید حتماً بیمه گر پایه یا همان بیمه گر اول را داشته باشید. بیمه سلامت، بیمه تامین اجتماعی، بیمه خدمات درمانی، بیمه نیروهای مسلح و… در ایران، بیمه گر پایه نامیده میشوند که خدمات اولیه درمانی را به بیمه شدگان ارائه میدهند و به علت محدود بودن خدماتشان، که معمولاً در خدمات درمانی که شامل ویزیت، دارو و آزمایش است، خلاصه می شود. بیمه درمان تکمیلی حدود ۷۰ تا ۹۰ درصد هزینه های درمانی را پوشش می دهد و به همین دلیل اکثر افراد به سراغ بیمه درمان تکمیلی میروند تا از پوشش های جامع تری برخوردار شوند.
بیمه تکمیلی نقش مهمی در سیستم سلامت عموم جامعه ایفا میکندانواع بیمه تکمیلی
شرکت های بیمه گر انواع مختلفی از بیمه تکمیلی را ارائه می کنند و میتوان بیمه درمان تکمیلی را صرفا یکی از انواع این نوع رشته بیمه ای دانست. بیمه درمان تکمیلی دارای دسته بندی های گروهی، انفرادی و خانواده است که در زیر به آنها می پردازیم.
۱. بیمه تکمیلی گروهی:
اکثر بیمه های درمان تکمیلی به صورت گروهی ارائه می شوند. به این صورت که کارفرمای یک کارگاه میتواند اعضای سازمان خود را بیمه تکمیلی کند. شرط این کار این است که بیمه تامین اجتماعی آن ها از یک کارگاه رد شود و تعدادشان از یک حد مشخصی بیشتر باشد. به همین خاطر اکثراً شنیده ایم که شرکت ها و اداره ها اقدام به ارائه بیمه درمان تکمیلی برای کارکنان خود می کنند. البته اکثراً به این صورت است که کارکنان سازمان اقوام درجه اول خود را هم میتوانند در این طرح بیمه کنند.
۲. بیمه تکمیلی انفرادی:
از آنجایی که تمام افراد نمی توانند تحت نظر ارگان یا سازمان خاصی به صورت گروهی بیمه تکمیلی را تهیه نمایند، بعضی شرکتهای بیمه اقدام به ارائه طرح بیمه درمان تکمیلی به صورت انفرادی کرده اند.
در بیمه تکمیلی انفرادی، بیمه گر متعهد می شود که کلیه هزینه های درمانی و بیمارستانی بیمه گذار شامل هزینه های بیمارستانی، عمل های جراحی، پاراکلینیکی، جراحی های سرپایی، خدمات آزمایشگاهی، هزینه های آمبولانس، زایمان، ویزیت، دارو و دندانپزشکی را طبق شرایط بیمه نامه تکمیلی درمان انفرادی و فرانشیز توافق شده پرداخت نماید.
۳. بیمه تکمیلی خانواده:
برخی از شرکتهای بیمه گر طرح تکمیلی بیمه درمان تکمیلی خانواده را ارائه نموده اند. در بیمه تکمیلی خانواده نیازی نیست که بیمه تامین اجتماعی افراد متقاضی از یک سازمان رد شده باشد و شرطی نیز برای حداقل تعداد اشخاص بیمه شده وجود ندارد.
بیمه تکمیلی خانواده یکی از انواع بیمه تکمیلی انفرادی استشرایط سنی برای بیمه تکمیلی
حداکثر سن برای گروه های زیر ۱۰۰۰ نفر ۶۰ سال است و سنین بیش از ۶۰ سال، باید حق بیمه بیشتری را پرداخت کنند، تا تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار بگیرند. در صورتی که بیمه شده در زمان بیمه فوت کند، در صورتیکه اعضای خانواده او حق بیمه را پرداخت کنند، بیمه درمان تکمیلی ادامه خواهد داشت.
پوشش های بیمه تکمیلی
پوشش های بیمه تکمیلی به این صورت است که در برابر بروز بیماری هایی خدماتی ارائه می دهد یا برای دریافت خدمات پزشکی خاصی، بر اساس ضوابطی این خدمات را به بیمه گزاران خود ارائه دهد. پوشش های بیمه درمان تکمیلی در شرکت های گوناگون بیمه میتواند متفاوت باشد. برخی از شرکت های بیمه پوشش های اختیاری و فرعی هم علاوه بر پوشش های اصلی ارائه می دهند. پوشش هایی که میتواند در این بیمه توسط شرکتهای مختلف ارائه گردد عبارت است از:
- هزینه های بستری، جراحی، شیمی درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، انواع سنگ شکن در بیمارستان و مراکز محدود جراحی و Day Care (جراحی های Day Care، جراحی هایی هستند که بازه زمانی مراقبت ها پس از عمل آنها در مراکز درمانی بیش از یک روز نباشد.)
- جبران هزینه های زایمان اعم از طبیعی و سزارین
- هزینه های آمبولانس شهری و بین شهری و سایر فوریت های پزشکی مشروط به بستری شدن بیمه شده در مراکز درمانی یا انتقال بیمار به دیگر مراکز تشخیصی و درمانی طبق فرمان پزشک معالج
- پرداخت هزینه همراه افراد زیر ۷ سال و بالاتر از ۷۰ سال در بیمارستان ها
- هزینه های پاراکلینیکی (اقدام های تشخیصی که برای سنجش میزان پیشرفت یا بهبود بیماری و اطمینان از احیای سلامتی بیمار انجام می شود) شامل هزینه های سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن و آندوسکوپی ، MRI، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو و دانسیتومتری، تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی شامل اسپیرومتری و PFT، نوار عضله EMG، نوار عصب NCV، نوار مغز EEG، نوار مثانه (سیستومتری یا سیستوگرام)، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب و آنژیوگرافی چشم
بیمه تکمیلی، بیمه جبران کننده هزینه های درماناستثنائات پوشش های بیمه تکمیلی
ریسک های زیر در پوشش های بیمه تکمیلی جای نمی گیرند:
> جراحی های زیبایی مگر این که ناشی از حادثه ای بیمه شده در طی مدت بیمه باشد.
> عیوب مادرزادی مگر این که طبق تشخیص پزشک معالج و تائید پزشک معتمد بیمه گر رفع این عیوب جنبه درمانی داشته و معالجه آن ضروری باشد
> حوادث طبیعی مثل سیل، زلزله و آتشفشان مگر این که در شرایط خصوصی به نحوه دیگری توافق شده باشد.
> ترک اعتیاد
> هزینه اتاق خصوصی در مراکز درمانی و بیمارستان ها مگر اینکه دکتر ضرورت آنرا تشخیص دهد.
> جراحی لثه، ارتودنسی، ایمپلنت و کاشت دندان مصنوعی
> جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، اعتصاب، قیام، آشوب، کودتا و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی
> لقاح سازی و همچنین عقیم سازی مگر به دلیل وجود تومور یا وقوع حادثه تحت پوشش های بیمه تکمیلی باشد.
> کلیه هزینه های پزشکی که در مراحل تحقیقاتی بوده و تعرفه درمانی آن از طرف وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تدوین و اعلام نگردیده است.
فرانشیز بیمه تکمیلی
نام بیمه در اکثر مواقع با مفهوم فرانشیز همراه است. فرانشیز قسمتی از هزینه های خسارت بیمه است که به وسیله بیمه گر پرداخت نمی شود و بیمه گذار مکلف به پرداخت این مبلغ است. فرانشیز بیمه تکمیلی برای طرح ها و شرکتهای مختلف اندکی متفاوت است. به عنوان نمونه، درصورتی که فرانشیز یک بیمه ۱۰% باشد، یعنی بر اساس مقررات بیمه نامه ۱۰% مبلغ خسارت را بیمه گذار پرداخت می کند و بقیه به عهده بیمه گر پرداخت می نماید.
فرانشیز یکی از مهمترین گزینه ها در انجام این بیمه نامه های درمان می باشد. میزان فرانشیز بیمه تکمیلی طبق توافق شرکت بیمه ایران و بیمه گذاران بیمه های درمان انتخاب می گردد و میزان مشخصی ندارد.
هزینه های پاراکلینیکی در بیمه تکمیلی چیست؟
پاراکلینیک یعنی مجموعه خدمات درمانی که مربوط به مشکلاتی در بدن است که با معاینه عادی کشف نمی شود و احتیاج به بررسی های آزمایشگاهی دارد. هزینه های پاراکلینیکی عبارتند از:
۱- هزینه های پاراكلینیكی گروه اول:
سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن، انواع سیتی اسکن، انواع آندوسکپی، ام آر ای، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، دانسیتومتری.
۲- هزینه های پاراکلینیکی گروه دوم:
نوار عضله، نوار مغز، شنوایی سنجی، آنژیوگرافی چشم، بینایی سنجی، تست تنفسی، تست ورزش، نوار مثانه، مانیتورینگ قلب.
بیمه تکمیلی با پوششهای اصلی و اضافی خدمات درمانی را ارایه میدهدخرید بیمه تکمیلی به روش سنتی
یکی از روش های خرید بیمه تکمیلی که از قبل برقرار بوده است، خرید آن به روش سنتی است. به این صورت که به یکی از نمایندگی های بیمه موردنظر مراجعه می کنیم و پس از دریافت راهنمایی از کارشناسان بیمه، بیمه مناسب را برای خود می خریم. توصیه می شود که پیش از خرید یقینا از کارشناسان بیمه مشاوره بگیرید تا بتوانید بیمه مناسب تری برای خود خریداری کنید.
عیب این روش این است که در صورتیکه بخواهیم بیمه های گوناگون را با یکدیگر مقایسه کنیم باید به نمایندگی های مختلفی مراجعه کنیم و این مسئله نیازمند زمان و حوصله زیادی است. مخصوصاً برای افرادی که شاغل هستند و وقت آزاد بخصوصی ندارند. البته هنوز هم این روش طرفداران متعددی دارد و افراد زیادی از طریق مراجعه حضوری به نماینده بیمه، بیمه تکمیلی خود را خریداری می کنند.
خرید آنلاین بیمه تکمیلی
روش جدیدی که برای خرید بیمه تکمیلی وجود دارد خرید آنلاین این بیمه است. خرید آنلاین بیمه درمان تکمیلی به صورت زیر انجام می پذیرد:
- اطلاعات مایحتاج برای استعلام بیمه تکمیلی که شامل اطلاعات شخصی و اطلاعاتی در مورد بیمه مورد نظر است را در سامانه بیمه وارد کنید.
- بعد از وارد کردن اطلاعات فهرستی از قیمت و شرایط بیمه تکمیلی شرکتهای مختلف به شما نشان داده می شود و میتوانید تمام شرکت های بیمه و شرایط بیمه که شامل سطح توانگری شرکت بیمه، رضایت مشتریان از پرداخت خسارت، تعداد شعب پرداخت خسارت و... می شود را با یکدیگر مقایسه کنید و آگاهانه اقدام به خرید کنید.
- مدارک مورد نیاز را آپلود کنید. به درگاه بانک هدایت می شوید و با پرداخت آنلاین خرید بیمه تکمیلی شما تکمیل می شود.
گردآوری: بخش جامعه سرپوش
- 10
- 1
