مروری بر تعهدات بیمه تکمیلی بازنشستگان کشوری+ نرخ خدمات

به گزارش ایسنا، شرکت آتیه سازان حافظ درمردادماه  امسال، با برنده شدن در مناقصه عمومی یک مرحله ای بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان کشوری، از کار افتادگان و افراد تحت تکفل آنان، به مدت یک سال به عنوان شرکت بیمه گر خدمات بیمه تکمیلی درمان انتخاب شد که از تاریخ ۱ شهریور ۹۵ شروع شده و تا ۳۱ مرداد ۹۶ معتبر است.

این اقدام به منظور ارتقای شأن و منزلت بازنشستگان و کمک به حفظ سلامتی آن‌ها و افراد تحت تکفل ایشان و وظیفه بگیران، جبران بخشی از هزینه‌های مازاد بر بیمه پایه، ارائه خدمات درمانی مناسب و جلوگیری از تحمیل هزینه‌های سنگین درمان و تداوم اجرای طرح بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان و وظیفه بگیران، انجام می‌شود.

تعهدات شرکت آتیه سازان حافظ در خصوص خسارت درمان

تعهدات شرکت آتیه سازان حافظ پس از کسر سهم بیمه پایه برای هر بیمه شده در طول مدت این قرارداد به شرح زیر است:

هزینه بستری فوق تخصصی و بیماری‌های خاص و صعب العلاج تا سقف ۱۵۰ میلیون ریال

۱- هزینه‌های بستری در بیمارستان ناشی از اعمال جراحی تخصصی و فوق تخصصی شامل: جراحی قلب و عروق – مغز و اعصاب – جراحی‌های ستون فقرات (بجز دیسک ستون فقرات) و برخی از اعمال جراحی لگن و مفصل ران، فمور و مفصل زانو، پیوند کلیه، پیوند مغز استخوان و هزینه‌های بستری طبی و اعمال جراحی بیماری‌های خاص و صعب العلاج

۲- داروهای تخصصی و داروهای درمان عوارض برای تمامی بیماران خاص و صعب العلاج و عوارض دارویی داروهای شیمی درمانی بیماران مبتلا به سرطان حسب تجویز پزشک معالج متخصص اعم از شمول و غیر شمول بیمه پایه مندرج در فهرست رسمی داروهای ایران مورد تایید وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی و تزریق IVIG.BCG

۳- ویزیت، آزمایش، رادیولوژی و سایر خدمات سرپایی مرتبط با بیماری‌های خاص و صعب العلاج

نکته: بیماران خاص و صعب العلاج قرارداد عبارتند از: بیماران مبتلا به تالاسمی ماژور، هموفیلی دیالیزی مزمن، MS، پارکینسون، پیوند کلیه، پیوند مغز استخوان، بیماری‌های ضعف عصب و عضله (از جمله MLS، ALS پولی میوزیت، دوشن) و سایر بیماری‌های خود ایمنی (از جمله آرتریت روماتوئید، لوپوس، پمفیگوس) بیماری پوستی پسوریازیس و بیماری‌های نورپاتی و انواع سرطان (جراحی، درمان طبی، شیمی درمانی، رادیو تراپی) پری لوسمی، پری کانسر

هزینه بستری عمومی و برخی خدمات سرپایی گرانقیمت از محل تعهدات فوق تخصصی قرارداد تا سقف ۷۵ میلیون ریال

هزینه‌های بستری در بیمارستان ناشی از درمان طبی، سایر اعمال جراحی، خدمات DayCare، جراحی دیسک ستون فقرات، آنژیوگرافی عروق قلب و مغز و کاروتید، سی تی آنژیوگرافی مالتی دتکتور و آنژیوگرافی‌های بعضی از عروق محیطی و دیجیتال، همچنین لیزر تراپی چشم (نظیر خونریزی شبکیه و یاگ لیزر)، تزریق آوستین، کراسلینگ (UVX)، PDT، PRP، p چشم، RF نقاط مختلف بدن و سوزن آن و همچنین استفاده از RF از طریق آندوسکوپ، ERCP به تنهایی و یا توام با استنت گذاری، انواع اندوسونوگرافی، انواع آندوسکوپی و کولونوسکوپی، PET اسکن، گامانایف، بیوپسی سوزنی و آسپیراسیون مغز استخوان تواما، سوزن براکی تراپی بصورت سرپائی و یا بستری، سنگ شکن و نمونه برداری پروستات بوسیله سوزن تحت هدایت تصویربرداری و سایر موارد مشابه.

هزینه خدمات تشخیصی، درمانی سرپایی تا سقف ۵ میلیون و ۵۰۰ هزار ریال

هزینه‌های خدمات تشخیصی، درمانی سرپائی از جمله سایر انواع آنژیوگرافی، ماموگرافی، فلورسکپی، سنجش تراکم استخوان، انواع سونوگرافی، انواع اسکن و سی تی اسکن، انواع MRI، پزشکی هسته‌ای، FNA، هولترمانیتورینگ، GDX، پاکیمتری، IOL Master، مانومتری، توپوگرافی، نوار مثانه، OCT، HTR، ICG، نوار چشم EOG و ERG، اسکن کان فوکال و UBM چشم، Body box، تست متاکولین (آستوگرافی)، تست‌های تنفسی، پلتیسموگرافی، پنتاکم، پاپ اسمیر ، اکوکاردیوگرافی، ASI، نوار قلب، تست ورزش، پروگرامینگ پیس میکر، تست تیلت، تست‌های ارزیابی پیس میکر، آنالیز پیس میکر، Fall test، فیبرو اسکن کبد، اوزون تراپی، نوار عضله، نوار عصب، نوار مغز، تست اورودینامیک، فیزیوتراپی و لیزر فیزیوتراپی، خدمات کایروپراکتیک، مگنتوتراپی، اودیومتری، تعیین میدان بینائی (پریمتری)، بررسی عصب بینائی، بررسی عصب شنوائی، تمپانومتری، اسپیرومتری

هزینه خدمات آزمایشگاهی تا سقف ۲ میلیون و ۸۰۰ ریال

هزینه‌های خدمات آزمایشگاهی اعم از آزمایشات تشخیص طبی و آسیب شناسی از جمله پذیرش و نمونه گیری، تجزیه ادرار، شیمی بالینی عمومی و اختصاصی، هورمون‌ها، تومور مارکرها، خون شناسی، انعقاد، بانک خون، سرولوژی، ایمونولوژی، میکروب شناسی، پاتولوژی، سیتوپاتولوژی، سیتوژنیک، ژنتیک مولکولی

هزینه پاتولوژی مربوط به تمامی موارد نمونه برداری که بصورت سرپایی در مطب یا سایر مراکز درمانی انجام می‌شود مطابق تعرفه‌های مورد عمل بیمه گر قابل پرداخت است.

هزینه اعمال مجاز سرپائی تا سقف سه میلیون ریال

هزینه‌های مربوط به اعمال مجاز سرپایی مندرج در کتاب ارزش نسبی خدمات سلامت از قبیل شکستگی‌ها، در رفتگی‌ها، انواع گچ‌گیری (به همراه هزینه‌های رادیولوژی)، آتل گذاری، اکسیزیون جسم خارجی، اکسیزیون تومورهای خوش خیم، اکسیزیون میخچه، جراحی ناخن فرو رفته در نسج نرم، کشیدن ناخن، درمان و کنترل خونریزی بینی، اکسیزیون آبسه، شالازیون، ناخنک چشم، پونکسیون مایع مغزی نخاعی (LP)، در آوردن جسم خارجی از گوش و بینی

هزینه آمبولانس داخل شهری هر نوبت ۶۰۰ هزار ریال

هزینه‌های آمبولانس داخل شهری در موارد اورژانس که منجر به بستری شدن بیمار و یا در صورت انتقال بیمار در طول مدت بستری به سایر مراکز تشخیص درمانی (بدون محدودیت در تعداد دفعات)

هزینه آمبولانس/هواپیمای بین شهری هر نوبت ۲ میلیون و ۵۰۰ هزار ریال

در موارد بین شهری که امکان مداوای بیمار در بیمارستان‌های محل اقامت فراهم نباشد (حداکثر چهار نوبت در سال) می‌بایست به تایید پزشک معالج و یا رئیس بیمارستان مبدأ برسد.

هزینه خسارت درمان خارج از کشور

هزینه اعمال جراحی و بیمارستانی خارج از کشور بیمه شدگان پس از تایید کنسولگری جمهوری اسلامی ایران در آن کشور با بالاترین ضریب همترازی بیمارستان‌های درجه یک طرف قرارداد شرکت آتیه سازان حافظ در تهران و بر حسب نوع خدمت تا سقف تعیین شده در داخل کشور محاسبه و پس از کسر سهم بیمه پایه قابل پرداخت است.

خدماتی که از شمول تعهدات بیمه گر خارج است:

الف) از بین بردن عیوب مادرزادی مگر اینکه جنبه درمانی داشته باشد و ضرورت آن طبق تشخیص پزشک معالج و پزشک معتمد بیمه گر اجتناب ناپذیر باشد.

ب) اعمال جراحی که بمنظور زیبائی انجام می‌شود.

ت) نازائی و عقیم سازی

ث) حوادث و بیماری‌های ناشی از جنگ، شورش، اغتشاش، بلوا، آشوب، اعتصاب، حکومت نظامی و اقدامات احتیاطی مقامات نظامی و انتظامی.

ج) حوادث طبیعی مانند زلزله و آتشفشان.

ح) فعل و انفعالات هسته‌ای، شیمیائی و میکروبی ناشی از جنگ.

خ) هزینه‌های مربوط به تهیه لوازم آرایشی بهداشتی و متفرقه در بیمارستان که جنبه داروئی ندارند از قبیل شیر خشک، صابون، شامپو، خمیردندان، جوراب واریس، شکمبند، سمعک و نظایر آن.

د) بیماری‌های فراگیر (اپیدمی).

ذ) هزینه تهیه اعضا مصنوعی بدن برای جبران نواقص و ناراحتی‌های جسمی.

ر) بکار بردن لنز مگر توام با عمل جراحی چشم نظیر آب مروارید.

ز) دندانپزشکی و جراحی لثه (به جز جراحی فک هنگام بستری در بیمارستان و در صورت تایید پزشک معتمد بیمه‌گر).

س) ویزیت و دارو (بجز بیماری‌های خاص)، لیزر تراپی (بجز لیزر تراپی چشم، لیزر فیزیوتراپی و اعمال جراحی که با لیزر انجام می‌شود.)

ش) هزینه مربوط به ضرب و جرح.

ص) ترک اعتیاد.

ض) هزینه همراه.

ط) درمان بیماری (ایدز).

ظ) خودکشی، قتل و جنایت.

ع) لیزیک یا لازک چشم (رفع عیوب انکساری چشم به هر روش).

چند نکته مهم پیرامون بیمه تکمیلی درمان

۱- اعتبار معرفی نامه صادره برای بستری شدن و درمان سرپایی ۶ روز از تاریخ صدور است.

۲- هزینه خسارت درمان متفرقه حداکثر تا ۱۵ روز پس از پذیرش اسناد و مدارک و صدور و تحویل حواله توسط شرکت آتیه سازان حافظ و دریافت پیامک از طریق بانک عامل با ارائه کارت ملی و برگ حواله قابل دریافت است.

۳- هزینه خدمات سلامت سرپائی و بستری که راسا توسط بیمه شده پرداخت شده باشد، در طول دوره قرارداد و حداکثر تا ۶ ماه پس از پایان تاریخ قرارداد قابل پرداخت می‌باشد. بدیهی است بعد از انقضا این مدت مدارک هزینه مذکور به هیچ وجه قابل پذیرش نخواهد بود و وجهی بابت آن پرداخت نخواهد شد.

۴- خدمات بیمه تکمیلی درمان در سراسر کشور ارائه می‌گردد. چنانچه در سفر به یکی از استان‌های خارج از محل سکونت نیاز به استفاده از خدمات بیمه‌ای داشته باشید با مراجعه به یکی از شعب شرکت آتیه سازان حافظ می‌توانید از خدمات مورد نیاز بهره مند شوید.

۵- مشخصات و وضعیت هزینه درمان بازنشستگان و افراد تحت تکفل آنان و وظیفه بگیران مشمول بیمه تکمیلی درمان در پایگاه اطلاع رسانی صندوق بازنشستگی کشوری و شرکت آتیه سازان حافظ قابل مشاهده و پرینت است.