نگاهی تاریخی به نظام سلامت ایران؛ از خداحافظی با پزشکان بنگلادشی تا بازگشت پزشکان خارجی

روزنامه شرق نوشت: نگرانی‌ها درباره کمبود پزشکان در نظام سلامت ایران موضوع تازه‌ای نیست، اما این مسئله در یکی دو سال اخیر به‌ویژه بعد از پاندمی کرونا و موج مهاجرت پزشکان ایرانی در پی بحران‌های اقتصادی، رنگ و بویی جدید به خود گرفته است. به گونه‌ای که سال گذشته برخی مقام‌های رسمی نظام سلامت از احتمال حضور پزشکان خارجی در ایران سخن گفتند؛ موضوعی که یک بار در دهه ۶۰ و اوایل ۷۰ شمسی در ایران رخ داده بود و نظام سلامت ایران میزبان پزشکان فراوانی از جنوب شرق آسیا بود.

مسئله‌ای که همیشه پیوند عمیقی با ماجرای کمبود پزشکان در ایران دارد، ماجرای تعداد کم پزشکان است. در یک دوره تاریخی علت کمبود پزشکان در نظام سلامت ایران ایرادات نظام پرورش پزشکان بود و در دوره‌ای دیگر این کمبود به دلیل کم‌کردن ظرفیت‌های پذیرش محدود در رشته پزشکی اتفاق افتاد. این مورد آخری در یک دهه اخیر همواره محل بحث و جدل در فضای علمی و آموزشی و همچنین سیاسی ایران بود، اما هیچ‌گاه به نتیجه مطلوب نرسید تا با دو موج مهم پاندمی کرونا و مهاجرت پزشکان ایرانی خودش را به خوبی نشان دهد. سرانه پزشک در ایران ۱۱.۸ به ازای ۱۰ هزار نفر جمعیت است؛ درحالی‌که این آمار در کشورهای پیشرو در حوزه سلامت بین ۳۰ تا ۵۰ است. ایران در منطقه نیز جایگاه مناسبی ندارد و در بین ۲۵ کشور منطقه، در رتبه بیستم و پایین‌تر از کشورهایی مانند عربستان، تاجیکستان، قرقیزستان و ترکیه قرار دارد.

‌موج اول کمبود پزشکان در ایران

در سال‌های اول پس از انقلاب اسلامی، معضل کمبود پزشک وجود داشت و بسیاری از پزشکان کشور خارجی بودند و سرانه‌ پزشک بسیار پایین بود.

تعداد پزشکان در سال ۱۳۵۶ حدود ۱۳‌هزار‌و ۴۲۸ نفر بوده است. باید توجه کرد که در آن سال‌ها فقط نزدیک به شش هزار پزشک پاکستانی در کشور حضور داشتند. بر اساس آمارها در سال ۱۳۵۷ نیز تعداد پرستاران کشور هفت‌هزارو ۱۰۰ نفر و نسبت پرستار به هر ۱۰ هزار نفر ۱.۲ بوده است.

در سال‌های قبل انقلاب ظرفیت‌های دانشگاهی برای تربیت دانشجوی پزشکی خیلی کمتر از نیاز کشور بود؛ برای همین گروهی از دانشجویان برای تحصیل به خارج از کشور رفته بودند. این در حالی بود که هنوز نسل جدید فارغ‌التحصیلان بعد از انقلاب و ورودی‌های بعد از سال‌های ۶۳ تا ۶۵، وارد عرصه خدمت نشده بودند. در نتیجه کشور با کمبود پزشک جدی مواجه بود و به اجبار برای جبران این کمبود پزشکان هندی، بنگلادشی و پاکستانی که بعضا دوره پزشکی‌شان را در چهار سال طی کرده بودند، وارد ایران شدند و به نظام سلامت ما پیوستند که کم‌و‌بیش خاطراتی از خدمات آنها در ذهن ما نقش بسته است.

سال ۱۳۶۴ با ادغام آموزش پزشکی و وزارت بهداشت، روند پذیرش دانشجوی پزشکی افزایش یافت و باعث شد تا از پزشکان خارجی بی‌نیاز شویم. بر اساس آمارهای سازمان نظام پزشکی، در ایران ۴۵‌هزار‌و ۲۳۳ نفر پزشک متخصص داریم که سرانه پزشک متخصص به ازای هر ۱۰ هزار نفر جمعیت، معادل ۵.۳ می‌شود! یعنی به ازای هر ۱۰ هزار نفر در ایران، کمتر از شش پزشک متخصص وجود دارد؛ در حالی که بسیاری از کشورهای پیشرفته و حتی منطقه، بیش از ۲۰ پزشک متخصص به ازای هر ۱۰ هزار نفر جمعیت دارند.

مقایسه وضعیت ایران از لحاظ تعداد پزشک متخصص با بسیاری از کشورهایی که حتی جزء کشورهای بسیار پیشرفته نیز به شمار نمی‌روند، نشان می‌دهد که ایران از نظر سرانه پزشک متخصص به ازای جمعیت، در قعر جدول قرار دارد؛ به طوری که کشورهایی مانند بلغارستان، قبرس، لهستان و ترکیه نیز بیش از ایران به تربیت پزشک متخصص پرداخته‌اند.

کمبود پزشک در شرایط بحرانی مانند کرونا، بیش از پیش ملموس است؛ نبود نیروی کار کافی برای رسیدگی به وضعیت بیماران از یک سو و افزایش فشار به کادر درمان از سوی دیگر، منجر به این می‌شود که در مواقع بحرانی مانند شیوع بیماری کرونا، نظام سلامت تاب‌آوری خوبی در مقابله با بیماری نداشته باشد و کیفیت ارائه خدمات درمانی نیز کاهش یابد.

همان‌طور که ملاحظه می‌شود ایران از نظر سرانه پزشک به ازای هر ۱۰ هزار نفر جمعیت نیز از بسیاری از کشورها مانند گرجستان، قزاقستان، ارمنستان و حتی مغولستان در رده‌بندی پایین‌تری قرار دارد.

پایین‌بودن سرانه پزشک در کشور علاوه بر تبعات منفی که بر نظام سلامت دارد، منجر به کاهش دسترسی مردم به خدمات درمانی و کاهش زمان ویزیت‌کردن بیماران می‌شود؛ مسئله‌ای که این روزها بسیاری از مردم از آن شاکی هستند. حداقل زمان استاندارد ویزیت حدود ۱۵ دقیقه است؛ این در حالی است که در ایران، متوسط مدت زمان ویزیت‌شدن توسط پزشک، به کمتر از پنج دقیقه می‌رسد!

به وجود آمدن نارضایتی در دریافت خدمات درمانی از یک سو و کاهش توان جسمی و روانی پزشکان متخصص از سوی دیگر، از معضلاتی است که در پی کمبود پزشک در کشور ایجاد شده و ضروری است ظرفیت پذیرش دانشجویان پزشکی عمومی و تخصص افزایش یابد تا علاوه بر برداشته‌شدن فشار کاری از روی رزیدنت‌ها، کیفیت ارائه خدمت به مردم نیز افزایش یابد، اما عملا در نظام سلامت دغدغه‌ای برای رفع این مشکلات دیده نمی‌شود.

اعتراض‌ها به کمبود پزشک

در چند سال اخیر تعداد زیادی از نمایندگان مجلس نسبت به دسترسی نامناسب مردم حوزه انتخابیه خود به پزشک انتقاداتی را بیان کردند و خواستار حل مسئله کمبود پزشک در کشور شدند. در این زمینه معین‌الدین سعیدی، نماینده مردم چابهار در مجلس با انتقاد از کمبود پزشک در استان سیستان‌و‌بلوچستان گفت که در تمام حوزه نمایندگی من از جاسک تا راسک که شامل شش شهرستان است، تنها یک متخصص عفونی وجود دارد!

اعتراض به کمبود پزشک تنها به نمایندگان مناطق محروم کشور محدود نمی‌شود و حتی نمایندگان شهرهای بزرگ هم به این موضوع معترض هستند. برای مثال محمدحسن آصفری، نماینده مردم اراک در مجلس، در توصیف وضعیت دسترسی مردم اراک به پزشک می‌گوید: ساعات بسیاری از شبانه‌روز درمانگاه‌ها به دلیل نبود پزشک تعطیل است. بیماران اورژانسی برای ویزیت اولیه باید با معطلی به شهرهای دیگر اعزام شوند. پزشک عمومی هم یک روز در درمانگاه مستقر است، روز دیگر باید برای سرکشی به مناطق بدون پزشک سفر کند. درخصوص دسترسی به پزشک متخصص باید گفت که پزشک متخصص نیست. وضعیت به گونه‌ای است که حتی رئیس سازمان نظام پزشکی هم به این موضوع اعتراف می‌کند و می‌گوید: به دلیل عدم استقبال پزشکان از ادامه تحصیل در رشته‌های تخصصی و فوق‌تخصصی ممکن است در سال‌های آینده با بحران کمبود متخصص مواجه و ناچار شویم بیماران را برای ادامه درمان به کشور‌های دیگر بفرستیم. اما وی وقتی پای ماجرای افزایش ظرفیت پذیرش دانشجویان رشته‌های پزشکی به میان می‌آید، بدون ‌آنکه نگران آشکار‌شدن تعارض منافع در تناقض کلامش شود، می‌گوید: ما به‌هیچ‌وجه در مقایسه با کشور‌های منطقه کمبود پزشک نداریم و وضعیت‌مان بسیار هم خوب است.

ماجرای ظرفیت پزشکی و چالش‌های آن

ماجرای قدیمی کمبود پزشک در کشور و چالش‌هایی که از این خلأ گریبان‌گیر مردم شده، موضوع جدیدی نیست. مواجهه با صف‌های طولانی در مطب برخی پزشکان، دیدن چادرهای بیمارانی که از شهرستان‌های دیگر برای درمان به تهران آمده‌اند و حتی جان‌باختن بیماران به دلیل دردسترس‌نبودن پزشکان متخصص، نتیجه عدم‌ دسترسی عادلانه مردم در نقاط مختلف کشور به پزشک است.

با وجود همه این مشکلات اما مقاومتی سخت در صنف پزشکان برای افزایش ظرفیت رشته‌های پزشکی وجود دارد و وقتی صحبت از افزایش ظرفیت می‌شود سردمداران صنف پزشکان موضع‌گیری شدیدی از خود نشان می‌دهند تا نقش تعارض منافع در نظام سلامت را بیش از پیش آشکار کنند. علاوه بر کمبود کلی پزشک در کشور، توزیع نامتوازن پزشکان موجب تشدید مسئله در مناطق کمتربرخوردار شده است. حدود ۴۵ درصد از پزشکان متخصص در شهر تهران (با ۱۱ درصد جمعیت کشور) حضور دارند که معنی آن وخامت بیشتر کمبود پزشک متخصص در شهرستان‌هاست؛ در حال حاضر بیش از ۵۰ درصد جمعیت کشور در مناطقی هستند که سرانه پزشک آنها کمتر از ۳۸ پزشک به ازای صد هزار نفر است. این آمار نشان‌دهنده وضعیت فاجعه‌بار دسترسی به پزشک در بسیاری از مناطق کشور است. دسترسی ناکافی به پزشک به‌ویژه متخصص در این مناطق موجب سفرهای درمانی به مراکز استان‌ها و تهران شده است.

موج مهاجرت پزشکان ایرانی

با شروع پاندمی کرونا، نیاز کشورهای پیشرفته به پزشکان و اعضای کادر درمان افزایش پیدا کرد. دلیل این ماجرا بالابردن شاخص‌های سلامتی در کشورشان و همچنین برداشتن بار اضافی از دوش کادر درمان بود که در دوران پاندمی روزهای سختی را سپری می‌کردند. برای همین پزشکان و پرستاران کشورهای دیگر یکی از بهترین گزینه‌های برای پرکردن این جای خالی بود. مسئله‌ای که در کنار مشکلات اقتصادی دامنه‌دار، پزشکان ایرانی را برای مهاجرت تشویق کرد و موجی از مهاجرت در شاخه پزشکی ایران شکل گرفت. بخش مهمی از متخصصان کشورهای حاشیه خلیج‌فارس از این دست پزشکان هستند. بخش‌های بزرگ تخصصی کانادا و آمریکا توسط چنین پزشکانی اداره می‌شود.

مطابق گزارش‌ها درخواست گواهی گود استندینگ تا سال ۹۸ زیر‌ هزار نفر بود. سال ۹۹ تعداد درخواست‌‌‌ها زیاد شد و به بیش از دو هزار رسید و در سال ۱۴۰۰ به چهار‌هزار‌و ۳۰۰ مورد رسید. یعنی در سه سال تعداد درخواست‌‌‌ گواهی گود استندینگ چهار برابر شد. تعداد درخواست‌‌‌ها در سه ماه ابتدایی سال ۱۴۰۰ نیز بیش از سه ماه ابتدایی سال قبلش بود. با این روندی که پیش می‌‌‌رویم و مهاجرت‌‌‌هایی که صورت می‌گیرد، مردم در سال‌های آینده شاهد این خواهند بود که برخی خدمات درمانی در کشور قابل ارائه نیست و باید در خارج از کشور این خدمات را بگیرند. قطعا در کشور توزیع نامناسب پزشک داریم و از سوی دیگر به مرور با کمبود پزشک مواجه می‌‌‌شویم؛ چون مهاجرت‌‌‌ها زیاد است. اگر این سیاست‌ها ادامه پیدا کند، در پنج سال آینده با فقر شدید پزشک در کشور روبه‌‌‌رو می‌‌‌شویم.

متأسفانه کشور ما به دلایل مختلف توان استخدام چنین پزشکانی را در حال حاضر ندارد. استخدام پزشکان هندی و پاکستانی بعد از انقلاب اولا به این دلیل بود که در آن زمان این تفاوت وحشتناک دریافت‌ها بین کشور ما و طب بین‌المللی وجود نداشت و ثانیا بسیاری از این دست پزشکان هم امکان ادامه تحصیل و کسب تجربه بیشتر را پیدا نکرده بودند. به‌علاوه استخدام این پزشکان در آن زمان هم نتیجه مناسبی نداشت.

برنامه هفتم توسعه و نگرانی درخصوص ظرفیت پزشکی

با وجود کمبود پزشک متخصص در کشور و مقاومت‌های پی‌درپی وزارت بهداشت در برابر انجام تکلیف قانونی خود مبنی بر افزایش ظرفیت پزشکی، در روند بررسی لایحه برنامه هفتم در کمیسیون تلفیق عبارت: «افزایش سالانه ظرفیت پزشکی تخصصی با اخذ تعهد خدمت در مناطق مورد نیاز به نحوی برنامه‌ریزی کند که تا پایان برنامه نسبت دستیاران تخصصی و متخصصان بالینی به پزشکان عمومی حداقل به یک برسد» به جای عبارت «افزایش سالانه ظرفیت دندان‌پزشکی و پزشکی به میزان حداقل ۲۵ درصد» در بخش سلامت لایحه برنامه هفتم گنجانده شده است. بررسی کارشناسان حاکی از این است که این عبارت در حال حاضر نیز محقق شده و تبدیل آن به قانون راه اهمال وزارت بهداشت در اجرای تکلیف قانونی را هموار خواهد کرد. نسبتی که مانعی در برابر افزایش دسترسی عادلانه مردم به پزشکان متخصص و حتی عمومی خواهد شد.

معین‌الدین سعیدی نماینده مردم چابهار در مجلس شورای اسلامی از‌جمله منتقدان کاهش ظرفیت پزشکی است. او پیش‌تر در انتقاد به این وضعیت به خبرگزاری فارس در پاسخ به این سؤال که نظر شما درخصوص گنجانده‌شدن این نسبت در متن لایحه برنامه هفتم چیست و مجلس برای جلوگیری از تبدیل‌شدن آن به قانون چه برنامه‌ای دارد؟ گفت: به این بند اعتراض داشتیم و به کمیسیون آموزش هم اعلام کردیم که بند موجود در نسخه قبلی لایحه درخصوص افزایش ظرفیت پزشکی مبنی بر افزایش ۲۵درصدی جذب کرسی‌های پزشکی مخصوصا برای خدمت در مناطق محروم در برنامه هفتم بیشتر مشکل ما را حل می‌کند تا گنجاندن این بند مبهم و دوپهلویی که در نسخه نهایی بخش سلامت لایحه برنامه هفتم قید شده است.

وی در ادامه توضیح داد: بر اساس برداشت من، این بند افزایش ظرفیت پذیرش پزشکی را تهدید می‌کند و پیشنهاد دادیم که این بند اصلاح شود. اگر هم اصلاح نشود در صحن علنی مجلس با تصویب آن مخالفت خواهیم کرد؛ زیرا گنجاندن بند افزایش ۲۵ درصد به مراتب برای کشور کارسازتر است.

بر اساس سند درمان کشور (۱۴۰۴) که در سال‌های ۹۴ تا ۹۶ در وزارت بهداشت تهیه شده است، کمبود پزشک وجود دارد. آنچه برای سرانه پزشک در کشور مطرح است، ۱۸ پزشک به ازای هر ۱۰ هزار نفر جمعیت است. شاخص سرانه پزشک در منطقه بالای ۲۳ و در کشورهای پیشرفته دنیا ۳۵ پزشک به ازای هر ۱۰ هزار نفر جمعیت است. وزارت بهداشت در سال ۹۴، گزارشی رسمی از تعداد پزشکان فعال در کشور تهیه کرد که نشان می‌داد ۴۲هزارو ۲۰۶ پزشک عمومی و ۳۳هزارو ۱۵۲ پزشک متخصص و فوق‌تخصص داریم که مجموع آنها ۷۸هزارو ۳۵۸ پزشک می‌شود.