دود همپوشانی بیمه‌ها در چشم نظام سلامت

دو دفترچه بیمه، مراجعه به دو پزشک متفاوت و استفاده دوباره از پوشش بیمه‌ای در یک روز. تکرار چنین روندی حتی تا سه مرتبه نیز جا دارد. همین مساله کافی است که فقدان یکپارچگی در نظام بیمه‌ای به چشم آید. گرچه بارها و بارها مقابله با این معضل به میان آمده اما کوچک‌ترین بهبودی در روند آن حاصل نشده است. از این رو باید گفت که در نهایت دود همپوشانی بیمه‌ها به چشم نظام سلامت می‌رود.

برخی‌‌ دو دفترچه بیمه دارند، حتی در مواردی آمار به سه دفترچه هم می‌‌رسد. مثلا دخترخانمی از طریق محل کار خود دفترچه بیمه تامین اجتماعی دارد. از طرف دیگر، با داشتن دفترچه بیمه سلامت به‌علت مجرد‌بودن تحت پوشش بیمه پدر خود نیز است یا معلولانی که دفترچه بیمه سلامت را از سازمان بهزیستی گرفته و حق بیمه تامین اجتماعی خود را نیز می‌‌پردازند. بیماران خاص نیز در زمره چند دفترچه‌ای‌‌ها می‌‌گنجند. چنان که براساس پیش‌بینی وزارت رفاه افراد دارای بیماری‌های خاص که چند دفترچه بیمه دارند، سالانه حداقل ۲۵۰ تا ۳۰۰‌میلیارد ریال هزینه غیرضروری به بیمه‌‌ها تحمیل می‌‌کنند. بنابراین کم نیستند افرادی که از دایره خدمات به‌طورمضاعف بهره می‌‌برند و در مقابل نیز افرادی از حداقل‌‌ها برخوردار نیستند.

آن چنان که به‌گفته علی ربیعی، وزیر کار شش‌میلیون ایرانی دفترچه تامین اجتماعی ندارند. گرچه با توجه به اختیارات اعطایی به قوه مجریه بر اساس تبصره ۲۴ قانون بودجه سال ۱۳۹۵، مقرر شد دفترچه‌های بیمه پایه درمانی مازاد افرادی که بیش از یک دفترچه بیمه پایه درمانی دارند و تا پایان شهریور سال گذشته نسبت به تعیین تکلیف و انتخاب یک دفترچه اقدام نکنند، ابطال شود، اما آنچه در عمل دیده شد خلاف این ادعا بود. آن چنان که اطلاع‌‌رسانی گسترده انجام نشد و اصلا عده‌‌ای از افراد از چنین رویکردی خبر نداشتند. با وجود این، پس از گذشت سال‌ها همچنان معضل همپوشانی دفترچه‌های بیمه حل نشده است.

این در حالی است که براساس برنامه ششم توسعه و دولت هر ایرانی باید یک دفترچه بیمه درمان داشته باشد. براساس اعلام آمارها ۸۱‌میلیون و ۱۵۰‌هزار دفترچه بیمه در کشور صادر شده است که از این تعداد ۳۸‌میلیون و ۸۸۳‌هزار و ۳۹۸ دفترچه برای بیمه سلامت ایرانیان است که ۴۷/۹۲‌درصد از دفترچه‌‌ها را به خود اختصاص می‌دهد. همچنین ۳۶‌میلیون و ۲۲۱‌هزار و ۸۴۳ دفترچه بیمه یعنی ۴۴/۶ ‌درصد برای بیمه تامین اجتماعی، یک‌میلیون و ۲۴۵‌هزار دفترچه بیمه یعنی ۱/۵۳‌درصد برای کمیته امداد و چهار‌میلیون و ۸۰۰ دفترچه بیمه یعنی ۵/۹۱‌درصد برای نیروهای مسلح است. گرچه شهریور امسال ایرج حریرچی، سخنگوی وزارت بهداشت گفت که هفت‌میلیون ایرانی دو دفترچه دارند، اما آمارهای اخیر این تعداد را شش‌میلیون نفر تخمین زده است. بی‌تردید همپوشانی بیمه‌‌ها بودجه سالانه را تحت تاثیر قرار می‌‌دهد و موجب اتلاف آن می‌شود. از این رو عدم به‌کارگیری تدبیرهای کارآمد تبعاتی دارد که در پاره‌‌ای موارد غیرقابل جبران است.

مقابله با موازی‌کاری‌ها

پرونده الکترونیک سلامت، نرم‌افزاری است که قرار بود از دوره‌‌های پیشین اطلاعات بهداشتی ایرانیان را ثبت ‌کند و به حذف سیستم کاغذی شبکه بهداشت بپردازد. از سوی دیگر، با موازی ‌کاری و صرف هزینه برای غربالگری مردم نیز مقابله کند، اما تاکنون آن چنان که باید و شاید این پرونده‌سازی برای بیماران عملیاتی نشده است. با وجود این، دی امسال معاون بهداشت وزارت بهداشت قول مساعد داد که تا انتهای سال ۱۳۹۷ سامانه پرونده الکترونیک سلامت را برای آحاد جامعه کشور اجرایی خواهد کرد. از این رو باید گفت که همین رویکرد می‌تواند خطاهای سیستم مثل استفاده هم‌زمان از چند دفترچه بیمه پایه را حذف کند.

دو دفترچه‌ای‌بودن ۶ ‌میلیون ایرانی

ماه جاری عضو کمیسیون اجتماعی مجلس با بیان اینکه شش‌میلیون ایرانی دو دفترچه بیمه دارند، اجرای آزمون وسع را نیازمند همکاری موثر بیمه سلامت، وزارت بهداشت و تعاون دانست. رسول خضری با بیان اینکه ۱۰‌میلیون و ۴۰۰ ‌هزار نفر در طرح تحول سلامت تحت پوشش بیمه سلامت همگانی قرار گرفتند، گفت که متاسفانه پنج تا شش‌میلیون از این میزان دو دفترچه بیمه داشته و از دو محل یارانه درمان می‌‌گیرند. بنابراین باید تعدادی از آنها حذف یا آزمون وسع در مورد آنها انجام شود. نماینده مردم سردشت و پیرانشهر در مجلس با بیان اینکه بر اساس قانون بیمه همگانی مصوب سال ۷۳ هر ایرانی باید دارای یک دفترچه باشد، ادامه داد:

این قانون در سال ۹۳ و با اجرای طرح تحول سلامت بعد از ۲۰ سال اجرایی شد. عضو کمیسیون اجتماعی مجلس در رابطه با اجرای آزمون وسع برای دارندگان بیمه سلامت، بیان کرد: سازمان بیمه سلامت بر اساس قانون اختیار انجام این کار را دارد و می‌تواند میزان وسع افراد را مشخص کند تا متناسب با نتایج ارزیابی، افراد نیازمند از خدمات رایگان بیمه بهره‌مند شده و سایر افراد نیز بابت خدمات ارائه شده حق بیمه را پرداخت کنند. نماینده مردم سردشت و پیرانشهر در مجلس دهم، ادامه داد:

به‌طور قطع دولت باید سازوکار اجرای آزمون وسع را فراهم کند؛ تحقق این کار نیازمند همکاری هماهنگ بیمه سلامت، وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی و وزارت بهداشت است. به گزارش خانه ملت، عضو کمیسیون تلفیق بودجه ۹۷ اظهار کرد: بر اساس مصوبه روزهای اخیر کمیسیون تلفیق مقرر شد هفت‌هزار و ۵۰۰‌میلیارد تومان برای رفع مشکل کسری بودجه به سازمان بیمه سلامت اختصاص یابد.

تهدید چرخه خدمات بیمه‌ها

«استفاده برخی افراد از چندین دفترچه بیمه معضلی است که از گذشته وجود داشته و مشکل قانونی هم ندارد. باید در ابتدا سازمان‌های مجری اعم از بیمه سلامت، تامین اجتماعی، خدمات درمانی، نیروهای مسلح و سایر بیمه‌ها از یک سامانه مشترک استفاده کنند و استعلامات لازم را انجام دهند تا آنهایی که از چندین دفترچه بیمه استفاده می‌کنند، دفاترشان حذف شود. آن چنان که این مساله یک هزینه ذاتی به گردن کشور می‌اندازد.»

اینها را همایون هاشمی به «آرمان» می‌گوید؛ عضو کمیسیون بهداشت مجلس. به‌گفته او سامانه جامعه ایرانیان توسط وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی رونمایی شد و قرار بود که همه نهادهای خدمات اجتماعی از این سامانه مادر استفاده کنند، ولی نمی‌دانم که چرا این مساله به سرانجام نرسید یا حتی اگر رسیده چرا به خوبی انجام نشده که مشکلاتمان در این حوزه برطرف شوند. او ادامه می‌دهد: درواقع همپوشانی نمی‌‌گذارد که ما استفاده از خدمات را توسعه دهیم. برای مثال افرادی از یک خدمت دو مرتبه استفاده می‌کنند، ولی برخی حداقل استفاده از خدمات را دارند. هاشمی خاطرنشان می‌کند: همچنین افرادی هستند که از خدمات سازمان بهزیستی و کمیته امداد استفاده می‌کنند. البته من شنیده‌ام که این دو سازمان همپوشانی‌ها را مغایرت‌گیری کرده‌اند. این عضو کمیسیون بهداشت مجلس عنوان می‌کند: ما خلأ قانونی نداریم.

باید دستگاه‌های اجرایی ورود پیدا کرده و این همپوشانی‌ها را مغایرت‌گیری و رفع مغایرت کنند. او بیان می‌کند: براساس نص قانون هر ایرانی می‌تواند از یک صندوق بیمه‌ای استفاده کند. در غیراین صورت سازمان‌های بیمه‌گر متضرر می‌شوند. از این رو منافع این سازمان‌ها ایجاب می‌کند که مدیران این موضوع را جدی بگیرند. او اظهار می‌کند: گرچه شش‌میلیون ایرانی دو دفترچه بیمه دارند، اما با جمعیت زیاد کشور این رقم به چشم نمی‌آید.

هاشمی خاطرنشان می‌کند: بودجه حوزه سلامت محدود است و هم‌اکنون ما با کمبود منابع و نقدینگی در این حوزه دست و پنجه نرم می‌کنیم. این عضو کمیسیون بهداشت مجلس می‌افزاید: حوزه تغییر و تحول سلامت بالغ بر ۱۵ الی ۱۶‌هزار‌میلیارد بدهی دارد. بنابراین همپوشانی‌ها هم هزینه مضاعفی را بر دوش دولت و سازمان‌های بیمه‌گر می‌گذارند و هم در عمل چرخه خدمات بیمه‌ها را در معرض تهدید قرار می‌دهد. بنابراین برای از بین بردن این مشکلات به آمار و پیمایش اطلاعات نیاز داریم. او اضافه می‌کند: اگر ما رقم ریالی که برای این شش‌میلیون نفر هزینه می‌شود به توسعه اختصاص دهیم، بسیاری از مشکلات حل خواهد شد.

او توضیح می‌دهد: دو راهکار پیش رو داریم. یکی کار فرهنگی است که باعث آگاهی مردم می‌شود. درواقع عملا مانع از دست رفتن منابع می‌شویم. دومین کار این است که (همان‌طور که اشاره کردم) پیمایش اطلاعات داشته باشیم و بنا به اطلاعات سازمان‌های بیمه‌گر افراد را مکلف کنیم که از یک دفترچه استفاده کنند. این کار شدنی است. گرچه در طول ۱۰ سال گذشته این همپوشانی‌ها برطرف نشده و هنوز شش‌میلیون نفر دو دفترچه بیمه دارند. هاشمی می‌افزاید: این مساله بیشتر به سوء مدیریت و رفتارهای مدیریتی برمی‌گردد که گاهی ضررهای جبران‌ناپذیری را به‌همراه دارد که امیدوارم هرچه زودتر برطرف شود.

هدررفت منابع درآمدی

در تشخیص همپوشانی‌های اطلاعاتی باید سه مقوله سطح خدمات، اعتبارات صرفه شده و منابع مورد توجه قرار گیرد كه در بخش سطح خدمات با سه سطح پایه، همگانی و مكمل مواجه هستیم. از این رو وقتی افراد همزمان از چند نهاد بیمه‌‌ای استفاده می‌کنند بی‌‌‌شک منابع درآمدی سازمان‌های بیمه‌‌گر را نشانه می‌‌گیرند که این مساله به حوزه سلامت لطمه وارد می‌کند. بنابراین کمی و کاستی‌ها در همپوشانی بیمه‌‌ها به عوامل بسیاری بستگی دارد که باید توسط متولیان امر بررسی شود.

نگین باقری